双视免气腹腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊结石的效果

赵爱玲，郑宏伟

(郑州中康医院 外科，河南 郑州 452370)

胆囊结石患者多表现为右上腹胀痛、恶心、呕吐等，严重者会发生胆囊穿孔、胆囊癌，严重威胁患者的健康和生命安全[1-2]。气腹腹腔镜胆囊切除术(pneumoperitoneum laparoscopic cholecystectomy，PLC)为传统术式，切除胆囊后患者的临床症状缓解，但气腹会对循环系统、通气及胃肠道等产生影响，不利于患者术后恢复。双视免气腹腹腔镜下胆囊切除术(gasless laparoscopic cholecystectomy，GLC)为新型术式，可降低气腹对机体功能的影响。本研究选取96例胆囊结石患者作为研究对象，探讨双视GLC的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年8月郑州中康医院收治的96例胆囊结石患者作为研究对象，按随机数表法分为双视GLC组与PLC组，各48例。双视GLC组男17例，女31例；年龄45～68岁，平均(52.67±3.12)岁；病程2～8 a，平均(5.24±1.76)a；体质量指数17～27 kg·m-2，平均(23.56±1.48)kg·m-2；结石直径0.8～2.9 cm，平均(1.37±0.16)cm；总胆红素79～104 μmol·L-1，平均(91.64±5.12)μmol·L-1。PLC组男18例，女30例；年龄46～69岁，平均(53.27±3.29)岁；病程2～10 a，平均(5.51±1.62)a；体质量指数16～27 kg·m-2，平均(22.21±1.36)kg·m-2；结石直径0.9～2.7 cm，平均(1.40±0.19)cm；总胆红素80～101 μmol·L-1，平均(92.85±4.05)μmol·L-1。两组性别、年龄、病程、体质量指数、结石直径、总胆红素比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经郑州中康医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经X线、B超检查结合临床症状确诊为胆囊结石；②符合手术指证；③无血液系统疾病；④自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①既往有腹部手术史；②既往有腹部严重外伤史；③合并感染；④存在手术禁忌证或无法耐受；⑤合并自身免疫性疾病；⑥合并肝、胆恶性肿瘤；⑦合并心、肝、肾等重要器官严重功能障碍。

1.3 手术方法

1.3.1PLC组 接受PLC治疗。术前12 h禁食、术前6 h禁饮，常规接受心电图、血、尿等相关检查，并进行肠道准备等术前工作。取平卧位，气管插管全身麻醉，使用Veress气腹针，在脐下缘部位穿刺建立人工气腹，腹腔压力调节为10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，行常规三孔法腹腔镜胆囊切除操作。术中密切监测体征变化。术后接受抗生素常规抗感染。

1.3.2双视GLC组 接受双视GLC治疗。术前常规检查同PLC组。气管插管全身麻醉，取仰卧位，右侧倾斜10°，在剑突和脐中点对准手术床腰桥，入腹后若胆囊位置较深，则抬高腰桥；剑突下偏右约2 cm部位做切口(2.0～2.5 cm)，逐层入腹，避开肝圆韧带，牵开肝，找到确认胆囊，将3块带牵引线纱布(规格8 cm×12 cm)分别置于胆囊下方、胆总管左侧、十二指肠壶腹部上缘，显露手术区域，线头固定在腹腔外；分别置入带有摄像镜头和光源的拉钩，显露Calot三角、Winslow孔，提起胆囊壶腹部，打开胆囊和胆总管交界部位浆膜，胆囊管、胆囊动脉使用吸切剥离器解剖，并使用5 mm钛夹夹闭、切断，将切断的胆囊管提起，远离Calot三角，左手指顺该间隙，紧贴胆囊壁向胆囊底行剥离处理，提起胆囊管，双手摇动配合形成旋转切割，剥离胆囊，检查术野，胆囊床使用电凝棒凝固。术中密切监测体征变化。术后接受抗生素常规抗感染。

1.4 观察指标(1)围手术期指标。手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、住院费用。(2)术后疼痛程度。通过视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评估两组术后2、6、12 h疼痛程度，总分0～10分，评分越低，疼痛度越低。(3)并发症发生情况，包括切口感染、肩部疼痛、颈部疼痛、恶心、呕吐等。

2 结果

2.1 围手术期指标双视GLC组手术时间长于PLC组，术中出血量少于PLC组，术后排气时间、住院时间短于PLC组，住院费用低于PLC组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 术后疼痛程度术后2、6、12 h，双视GLC组VAS评分均低于PLC组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后VAS评分比较分)

2.3 并发症发生情况双视GLC组并发症发生率低于PLC组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

目前，腹腔镜胆囊切除术为临床治疗胆囊结石常用术式之一，PLC具有一定临床效果，但建立气腹后腹压增高易诱发高碳酸血症、血流瘀阻等并发症，影响手术效果[3]。因此，探讨一种理想术式，提高手术安全性、医疗质量，改善患者预后成为临床研究重点。

双视GLC为微创术式，具有创伤小、并发症少等优势。本研究结果显示，双视GLC组手术时间较PLC组长，可能是由于免气腹术式在显露腹腔方面有待改进，手术操作难度大，因而延长了手术时间。双视GLC组术中出血量较PLC组少，术后排气时间、住院时间较PLC组短，住院费用较PLC组低，术后2、6、12 h VAS评分较PLC组低，可见双视GLC术式可减少术中出血量，减轻术后疼痛，缩短术后排气时间，降低住院费用。究其原因，免气腹术式腹壁强行牵张，虽会产生短期疼痛不适，但随术后时间延长，受牵张腹壁肌肉弹性复位，对机体疼痛影响小。术后胃肠蠕动功能恢复受多方面因素影响，气腹高压压迫肠道血管，降低肠道供血，抑制胃肠道运动；CO2经体内吸收后，弥散度高，吸收入血易引发高碳酸血症，促使交感神经兴奋，也可抑制胃肠道蠕动，而免气腹可避免气腹对胃肠道的影响，加快术后功能恢复[4-5]。此外，免气腹可避免气腹高压导致的膈肌抬高，减轻对膈神经刺激，降低肩部、颈部疼痛程度及恶心、呕吐发生风险[6]。本研究结果还表明，双视GLC组并发症发生率低于PLC组，说明双视GLC术式安全性高。同时，CO2气腹对腹腔血管产生压迫作用，导致心脏后负荷增加，降低心脏射血分数，减少回心血量及心脏每搏输出量，从而导致舒张压增高、收缩压降低，而免气腹可避免此类情况发生。需注意的是，不是所有类型胆囊结石患者均适应GLC术式，且应结合患者实际病情、身体素质、高危因素等进行综合分析，在确保手术效果基础上保障手术适应性与安全性[7]。

综上所述，双视GLC治疗胆囊结石患者虽手术时间长，但术后恢复快、疼痛轻、并发症发生率低，且住院费用较少，值得临床推广。