超声引导下神经阻滞麻醉复合喉罩全麻在老年股骨粗隆间骨折患者中的应用

张秀珍，张瑞圃，黄俊霞

(漯河医专二附院 麻醉科，河南 漯河 462000)

老年人易出现骨质疏松，股骨粗隆间骨折发生率较高。目前临床主要采用股骨近端抗旋髓内钉内固定术治疗。但由于老年患者身体功能减退，且多数合并一种或多种并发症，手术时对麻醉要求较高，既往以全麻为主要麻醉方案，但对患者术后认知功能影响较大。研究显示，血清神经元特异性烯醇酶(neuron-specific enolase，NSE)、S-100β蛋白可用于判断脑细胞损伤程度，是评估患者麻醉后认知功能恢复情况的重要客观指标[1]。本研究选取73例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，分析超声引导下神经阻滞麻醉复合喉罩全麻的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年9月至2019年12月漯河医专二附院收治的73例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，按照麻醉方案分为复合组(n=37)与喉罩组(n=36)。复合组男20例，女17例；年龄60～89岁，平均(73.52±5.08)岁；美国麻醉医师协会(American Society of Echocardiography，ASA)分级Ⅲ级18例，Ⅱ级19例。喉罩组男19例，女17例；年龄 60～88岁，平均(71.98±5.63)岁；ASA分级Ⅲ级16例，Ⅱ级20例。两组性别、年龄、ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经漯河医专二附院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经X线、CT检查确诊为股骨粗隆间骨折；②年龄≥60岁；③ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级；④患者或家属签署知情同意书。(2)排除标准：①合并凝血功能异常；②术前认知障碍；③合并高血压或心律失常。

1.3 麻醉方法

1.3.1喉罩组 接受喉罩全麻。全麻后连接心电监护仪，静注1.5 mg·kg-1丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland Gmbh，国药准字H20150654)、2～3 μg·kg-1芬太尼(Eurocept BV，注册证号H20150126)、0.15 mg·kg-1维库溴铵(兰西哈三联制药有限公司，国药准字H20083126)，插入喉罩，连接麻醉机，潮气量为6～8 mL·kg-1，氧流量2.0 L·min-1，吸入氧浓度为100%，呼吸频率为每分钟12次，吸入七氟烷(AbbVie Limited，注册证号H20171047)维持麻醉，持续静脉泵注瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314)0.05 μg·kg-1·min-1、丙泊酚2～3 mg·kg-1·min-1，间断静注维库溴铵，呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3.2复合组 接受超声引导下神经阻滞麻醉复合喉罩全麻。麻醉诱导前行神经阻滞，取仰卧位，超声引导下寻找股神经，静注5 g·L-1的罗哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，注册证号H20140765)20 mL，于髂前上棘内下方2 cm静注5 g·L-1的罗哌卡因6 mL阻滞股外侧皮神经。麻醉诱导剂、维持方法同喉罩组。

1.4 检测方法取晨起空腹静脉血3 mL，离心(转速3 500 r·min-1，离心半径10 cm，离心时间15 min)，分离上清液，以化学发光法测定血清NSE、S-100β蛋白水平，试剂盒由美国雅培公司提供。

1.5 观察指标(1)麻醉时间、苏醒时间。(2)麻醉前(T0)、置入喉罩后(T1)、切口时(T2)、扩髓时(T3)、术毕(T4)血流动力学指标，包括心率(heart rate，HR)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)。(3)不良反应发生情况，包括呼吸抑制、恶心、咽喉疼痛等。(4)认知功能、血清NSE及S-100β蛋白水平。认知功能采用简明智能量表(mini-mental state examination，MMSE)评估，共30分，其中27分以下表明存在认知障碍。

2 结果

2.1 麻醉时间、苏醒时间复合组麻醉时间[(154.67±21.68)min]与喉罩组[(160.02±19.11)min]比较，差异无统计学意义(t=1.117，P=0.268)；复合组苏醒时间[(5.34±1.36)min]，短于喉罩组[(7.20±1.42)min]，差异有统计学意义(t=5.716，P<0.001)。

2.2 血流动力学指标两组不同时间点、组间、交互作用SBP、DBP、HR比较，差异有统计学意义(P<0.05)；复合组不同时间点SBP、DBP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；喉罩组不同时间点SBP、DBP、HR比较，差异有统计学意义(P<0.05)；T1复合组SBP、DBP、HR高于喉罩组，T2、T3、T4复合组SBP、DBP、HR低于喉罩组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血流动力学指标比较

2.3 MMSE评分、血清NSE、S-100β蛋白水平两组不同时间点、组间、交互作用MMSE评分、血清NSE、S-100β蛋白比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后12 h、术后24 h，两组MMSE评分降低，血清NSE、S-100β蛋白水平升高；术后24 h，两组MMSE评分高于术后12 h，血清NSE、S-100β蛋白水平低于术后12 h，差异有统计学意义(P<0.05)；术后12、24 h，复合组MMSE评分高于喉罩组，血清NSE、S-100β蛋白水平低于喉罩组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组MMSE评分、血清NSE、S-100β蛋白水平比较

2.4 不良反应发生情况喉罩组呼吸抑制、恶心各2例，咽喉疼痛1例，复合组咽喉疼痛、恶心各2例。复合组不良反应发生率[10.81%(4/37)]与喉罩组[13.89%(5/36)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.002，P=0.965)。

3 讨论

选择合适的麻醉方式对手术顺利进行及患者术后恢复尤为重要。喉罩全麻置入时间短，可减小对咽喉部刺激，减小血流动力学波动幅度，且患者术中能保持自主呼吸，对肺功能影响轻小，同时避免了气管插管术后拔管的问题，有效减轻手术应激反应，但老年人难以耐受较深的全麻[2]。外周神经阻滞对机体生理影响小，可维持患者生命体征平稳。超声引导下神经阻滞麻醉于超声引导下进行，使穿刺可视化、精准化，可清晰显示穿刺针路径、神经及周围结构、麻醉药物扩散情况，能有效提高麻醉安全性[3]。超声引导下神经阻滞麻醉复合喉罩全麻能有效减少麻醉药物用量，维持机体循环稳定，促使患者术后及早苏醒。本研究结果显示，复合组苏醒时间短于喉罩组，复合组不同时间点SBP、DBP、HR比较，差异无统计学意义；喉罩组不同时间点SBP、DBP、HR比较，差异有统计学意义，T1复合组SBP、DBP、HR高于喉罩组，T2、T3、T4复合组SBP、DBP、HR低于喉罩组，提示超声引导下神经阻滞麻醉复合喉罩全麻应用于老年股骨粗隆间骨折患者能有效缩短苏醒时间，维持血流动力学稳定，且不良反应少，安全性高。

此外，本研究还发现，术后12、24 h复合组MMSE评分高于喉罩组，血清NSE、S-100β蛋白水平低于喉罩组。NSE水平与脑损伤严重程度呈正相关，在反映神经系统损伤评估中具有较高的敏感性及特异性。S-100β蛋白在正常人外周血中水平极低，脑细胞氧供失衡时会导致脑组织中S-100β蛋白经破损的细胞膜进入血液循环，是预测术后认知障碍的重要指标[4-7]。上述结果表明，超声引导下神经阻滞麻醉复合喉罩全麻应用于老年股骨粗隆间骨折患者，可降低血清NSE、S-100β蛋白水平，减轻对认知功能的影响，可能与该麻醉模式可维持机体循环稳定，对神经细胞损伤较轻有关。但本研究作为临床观察试验尚未探明NSE、S-100β蛋白变化的具体作用机制，仍需进一步深入探究。

综上可知，超声引导下神经阻滞麻醉复合喉罩全麻应用于老年股骨粗隆间骨折患者，能有效缩短苏醒时间，维持血流动力学稳定，调节血清NSE、S-100β蛋白水平，减轻对认知功能的影响，且安全性高。