腓骨闭合复位弹性钉内固定与传统治疗胫腓骨骨折的疗效比较*

毛小金 张祖君 徐剑 王议峰

(自贡市第一人民医院，四川 自贡 643000)

胫骨、腓骨骨折是常见长管状骨骨折类型，二者常相伴出现[1]。胫骨骨折固定重要性不言而喻，但因腓骨非小腿主要负重骨，有学者认为其固定与否不影响骨折愈合，且不恰当的固定甚至增加骨折不愈合、感染等并发症[2]。但近年来，越来越多研究表明良好的腓骨固定对维持胫骨骨折内固定后正常力线、增加胫骨固定稳定性、促进踝关节解剖恢复十分重要[3]。既往切开复位钢板内固定对腓骨骨折固定效果明确，但创伤较大，会严重破坏骨折部位血供，加之胫腓骨本身位置浅，骨折容易致缺血性改变，故切开复位内固定后可能因血供不足引起皮肤坏死、骨不连等并发症，影响骨折愈合[4]。腓骨闭合复位弹性钉内固定作为一种微创术式，目前在腓骨骨折中应用越来越多[5]，本研究通过对比该术式与传统切开复位内固定术式在胫腓骨骨折中应用效果，旨在为该类患者手术治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2016年1月～2019年10月90例胫腓骨骨折患者，按住院顺序奇偶数法分成观察组和对照组各45例。纳入标准：①经症状、体征、影像检查明确胫腓骨双骨折。②新鲜单侧骨折。③年龄18～65岁。④自愿接受择期手术治疗。⑤可取得随访配合。⑥签署知情同意。排除标准：①病理性骨折、双侧骨折、开放性骨折Gustilo分型Ⅲ型[6]。②合并多发伤、外周血管疾病、自身免疫病、重要脏器功能不全、恶性肿瘤、自身免疫病、血液系统疾病等。③髓内钉固定困难。④手术风险大或无法耐受。

1.2 方法 闭合性骨折根据骨折类型、患者情况先行骨结节牵引，待组织水肿消退后行内固定；开放性骨折先行清创，再行骨结节牵引、外固定支架；术前常规止痛、抗凝、消肿、抗感染；手术采用持续硬膜外麻醉，患者处仰卧位，常规消毒铺巾、系止血带，先处理胫骨骨折，均采取锁定加压钢板固定胫骨。对照组行腓骨切开复位固定：以骨折部位为中心，于腓骨外侧行合适长度纵行切口，将皮肤、皮下组织、深筋膜依次切开，向后将腓骨长短肌牵开，使骨折端充分暴露，先清理骨折断端处积血、嵌顿软组织，避免腓肠神经损伤，在行手法复位，或在复位钳辅助下复位；选取合适长度重建钢板，完成钻孔、螺钉安装等操作，C臂透视机下确认骨折对位线、钢板螺钉位置，固定良好后逐层将切口关闭。观察组行腓骨闭合复位弹性钉内固定：患者于外踝尖端或腓骨小头上方行1.0左右切口，钝性分离，使腓骨尖暴露，采用开孔器开孔，C臂透视下于腓骨骨髓腔置入直径2～3cm弹性髓内钉；对骨折移位少者，行手法复位插针，移位明显或多段骨折者，自外踝插针到骨折断端；必要时以骨折部位为中心，于腓骨外侧行有限切开，利用手法或复位钳复位；继续进针以顺利通过骨折断端到腓骨近侧干骺端，镰刀状尖端向内，充分置入，C臂透视下弹性钉粗细、位置良好，采用专用套筒折弯45°针尾，根据腓骨长度，保留1cm左右将髓内针断尾，朝内侧翻转后埋于皮下，逐层将切口关闭。两组患者术后常规予以抗感染治疗，预防压疮、深静脉血栓、骨筋膜室综合征等并发症，并根据患者情况予以支具固定、制定康复锻炼计划等，每月行X线复查，直到骨折愈合，见图1。

图1 胫腓骨远端骨折患者手术前后影像图片Figure 1 Images of patients with distal tibial and fibular fractures before and after surgery注：①、②分别为术前X线正位、侧位片，提示胫腓骨远端双骨折；③、④，胫骨锁定钢板固定、腓骨弹性髓内钉固定后3天X线正位、侧位片，提示骨折固定良好；⑤、⑥，术后3月X线正位、侧位片，提示骨折线部分愈合

1.3 观察指标 ①手术相关指标：记录两组腓骨手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间。②疗效[7]：术后对位≥90%，恢复时间<6个月，未见成角移位、短缩畸形等为显效；对位80%～89%，成角<10°，短缩畸形<2cm为有效；对位<80%，成角≥10°，短缩畸形≥2cm为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。③术后并发症：记录术后6个月内切口感染、皮肤坏死、腓肠神经损伤、骨折不愈合、再次骨折等并发症发生率。④功能恢复：术后1周、3月、6月采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分[8]评价踝关节功能，该评分表包括疼痛(40分)、功能及自主活动情况(10分)、最大步行距离(5分)、地面步行(5分)、反常步态(8分)、前后活动(8分)、后足活动(6分)、踝-后足稳定性(8分)、足部对线(10分)等9项内容，得分越高，踝关节功能越好；日常活动能力量表(ADL)[9]评价日常活动能力，该量表包括大小便、用厕、穿衣、修饰、进食、上下楼梯、转移等10项内容，总分100分，得分越高，日常活动能力越好。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组性别、年龄、骨折侧、骨折类型、骨折至手术时间、受伤原因比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 两组手术相关指标比较 观察组腓骨手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间均明显小于或短于对照组(P<0.05)。

表2 两组手术相关指标比较Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups

2.3 两组临床疗效 比较观察组总有效率97.78%，与对照组的91.11%比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组显效率64.44%，明显优于对照组的42.22%(P<0.05)，见表3。

表3 两组临床疗效比较[n，n(×10-2)]Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.4 两组术后并发症发生情况比较 术后6个月内，两组切口感染、皮肤坏死、腓肠神经损伤、骨折不愈合、再次骨折各并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组总发生率4.44%，明显低于对照组的20.00%(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较[n，n(×10-2)]Table 4 Comparison of incidence rates of postoperative complications between the two groups

2.5 两组术后AOFAS及ADL评分比较 两组术后1周AOFAS及ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3月、6月，两组AOFAS及ADL评分均较术后1周明显升高(P<0.05)，且观察组术后3月AOFAS及ADL评分均明显高于对照组(P<0.05)，但两组术后6月各评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组术后AOFAS及ADL评分比较Table 5 Comparison of AOFAS score and ADL score between the two groups after surgery

3 讨论

目前关于胫骨骨折的固定方式较多，本文中锁定加压钢板因独特的核心生物力学性能及对骨折端血运影响小的优势，在胫腓骨骨折治疗中应用广泛[10]。胫骨骨折固定后，是否行腓骨骨折固定一直存有争议，就目前来说，移位不明显的腓骨中上段骨折，可保守治疗，而对于以下情况，多须行腓骨固定：①腓骨多段粉碎性骨折。②腓骨下1/3骨折，或存在下胫腓联合分离。③腓骨颈到腓骨上1/3明显移位骨折，且存在腓总神经损伤。④胫骨复位困难，行腓骨固定可帮助胫骨复位固定。⑤胫骨骨折固定后稳定性欠佳，行腓骨固定可提供支撑[11-13]。

切开复位钢板内固定可为腓骨骨折提供坚强内固定，但因术中需解剖较多腓侧肌肉、骨膜，存在创伤大、血运破坏严重等缺点，不利于创口及骨折愈合[14]。行闭合复位弹性钉固定相较切开复位内固定具有以下优点：①术中无须切开腓侧皮肤，可尽可能保留皮肤血供，减少了切口感染、皮桥坏死风险。②弹性髓内钉弹性恢复力良好，可通过髓腔3个接触点转化为压力、推力，利于骨折顺利复位。③一根髓内钉可满足腓骨全长骨折固定，通过弯头插入腓骨颈可避免髓腔髓内钉滑动、脱落。④镰刀状弯头设计利于闭合复位时髓内钉穿过骨折端，患者能在闭合微创下完成手术，术中对骨膜及血运破坏小，利于骨折愈合。⑤该固定方式与正常生物力学契合，可提供横向、轴向、抗弯曲、抗旋转稳定性，避免偏心固定产生的压力影响骨折处，减少术后成角、旋转、移位等发生，利于功能锻炼早期进行。⑥髓内固定术后无明显不适可不必取出弹性钉，即便取出，仅需在原切口基础上行切口拔钉，减少了二次创伤[15-16]。

本文发现，观察组切口长度、腓骨手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间均低于对照组，这与弹性钉固定无需切开腓侧皮肤，对骨膜、血运影响小，且步骤相对简单有关。本文显示，观察组显效率优于对照组，可能是因为行闭合复位弹性钉固定能提供横向、轴向、抗弯曲、抗旋转稳定性，患者成角、旋转、移位等发生少，利于骨折愈合[17]。观察组术后并发症总发生率较对照组低，这与闭合复位弹性钉固定手术切口小、骨膜及血运破坏小直接相关。此外，观察组术后3月AOFAS及ADL评分均高于对照组，提示闭合复位弹性钉固定更利于早期功能恢复，可能与该术式创伤小、并发症少、骨折愈合快，利于早期功能锻炼进行有关。杨云等[18]研究显示，对胫腓骨骨折患者，采用弹性髓内针固定腓骨干骨折，较切开钢板螺钉固定具有出血少、手术时间短、骨折愈合快优势，与本研究类似。此外，在弹性钉应用时应注意以下事项：①术中参考髓腔最狭窄部位，只能选择1枚直径合适的弹性髓内钉。②鉴于腓骨中上段外侧肌肉丰富，且常伴腓总神经走行，弹性髓内钉多以外踝尖端为进针点。③弹性髓内钉通过骨折部位后，应继续进针插入到腓骨近侧干骺端松质骨，镰刀状尖端应朝向内侧，以保障术后稳定性良好。④完成固定后，针尾须折弯以免髓内针髓腔滑脱，同时尾端通常剪断到约1cm，以免刺激周围软组织，引发“激惹”现象[19-20]。

4 结论

相较传统切开复位钢板内固定，采用腓骨闭合复位弹性钉内固定处理腓骨骨折，可缩短手术时间、减小创伤，利于骨折愈合，并能降低并发症，促进早期功能锻炼，利于患者恢复，值得临床应用。