儿科模拟医学教学中标准化病人的选择

钟小明＊ 钟 梅 谢忠丽 黄 青 叶剑英

(1.赣南医学院第一附属医院儿科，江西 赣州341000；2.赣南医学院第一附属医院护理部，江西 赣州341000；3.赣南医学院临床技能培训中心，江西 赣州341000)

0 引言

标准化病人（Standardized patient，SP）又称模拟病人，是指经过系统化培训后，能够准确、逼真、可重复地再现出病例所要求的疾病特征、心理社会特征和情感反应，能够参与完成病史采集、体格检查、沟通交流、人文关怀等临床能力教学和考核工作的人员[1]。自Barrows和Abrahamson倡导以来，SP已广泛应用于医学教育的各个领域，对提高学生知识、临床技能、沟通技巧和学习积极性发挥了重要作用。儿科学是一门专业性、实践性很强的临床课程，但服务对象特殊，患儿情感和情绪具有重要的诊断价值，病情往往需要监护人转述，对SP提出了更高的要求。为此，人们改革选拔模式，以能力需求为导向，自2018年起开始培训儿科护理人员作为医学生儿科模拟医学教学课程SP，建立儿科实践教学稳定的SP库，取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月至2020年12月以赣南医学院五年制临床本科专业五年级学生80人作为研究对象。依据SP选拔模式的不同，将实验对象分为实验组和对照组。实验组40人，其中男生18人，女生22人，平均年龄为（23.30±4.25）岁。对照组40人，其中男生19人，女生21人，平均年龄为（23.30±3.66）岁。两组学生的一般资料、学习成绩对比，差异无统计学意义（P〉0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教学方法

两组教学方法相同，开展16学时的儿科模拟医学教学课程[2]，将教学过程分成理论讲授阶段、基本技能示范教学与训练阶段、临床实景模拟训练阶段和考核阶段4个阶段。

1.2.2 SP招募

对照组SP向社会招募志愿者15人，招募条件：女性，年龄不限，中专以上学历，具备奉献精神、工作热情、团队合作精神、责任心等素质。招募方式：通过在报刊宣传、新媒体推广等形式发布招募信息。工作待遇：40元/小时。实验组SP在赣南医学院第一附属医院儿科护理人员中招募15人，招募条件：女性，中专以上学历，具备奉献精神、工作热情、团队合作精神、责任心等素质。招募方式：自愿参加。工作待遇：40元/小时。

1.2.3 SP培训

遴选热爱教学工作、临床实践教学能力强的教师作为SP培训教师并编写剧本。SP的培训采用四阶段教学法，第一阶段基础培训，主要内容包括SP基础知识、表演基本知识与技巧、医学基础知识培训；第二阶段能力培训，包括病历摘要分析、关键词记忆、表演演练及反馈评价能力训练；第三阶段完整模拟演练；第四阶段模拟实践阶段。实验组SP的培养步骤与对照组相同，重点放在第三和第四阶段，侧重培养SP描述症状和体征的通俗化语言，避免自身固有的对疾病症状、体征的认识或医学思维影响到学生。

1.2.4 SP考核及聘用

两组的考核和聘用方法相同。SP考核包括日常考核、集中考核和定期考核，首先SP培训教师培训过程中注重观察每一位SP应聘志愿者的表演和能力，培训结束后，组织对SP集中情景模拟考核，不仅考核SP是否能胜任工作，而且根据SP应聘志愿者的表现和特点进行再指导和再培训。对于已经应聘的SP，每隔一段时间对其进行工作态度、能力与水平的评估。对于SP考核合格的志愿者与之签订SP合作协议，明确双方的权利和义务，确保SP队伍管理有依有据。

1.2.5 SP应用与管理

SP在医学教育中担任三重身份，即表演者、评估者和指导者。SP日常管理由专人负责，根据SP的工作胜任能力、工作时间等因素，确定应用的工作项目。

1.3 观察指标

（1）观察学生的临床实践能力得分，包括病史归纳能力（0～100分）、体格检查（0～100分）、诊疗操作（0～100分）、医患沟通（0～100分）共4项指标。（2）观察学生对SP满意度。（3）教师对SP评价。（4）SP团队的稳定性。

1.4 统计学方法

采用IBM SPSSStatistics 26.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P〈0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床实践能力得分

实验组学生病史归纳能力（92.90±11.04）分、医患沟通（92.53±3.24）分，与对照组相比，差异均有统计学意义（P〈0.05），见表1。

表1 学生临床实践能力对比(分，±s)

表1 学生临床实践能力对比(分，±s)

?组别 病史归纳 体格检查 诊疗操作 医患沟通对照组（n=40） 88.40±3.97 86.68±6.52 89.05±6.52 82.75±7.82实验组（n=40） 92.90±11.04 87.73±4.76 90.53±5.45 92.53±3.24 t值 -2.440 -0.823 -1.097 -7.305 P值 0.017 0.413 0.276 0.000

2.2 SP满意度

实验组学生对SP满意度为95.00%，与对照组相比，差异具有统计学意义（P〈0.05），见表2。

表2 学生对SP满意度对比[人(%)]

2.3 教师对SP评价

教师对SP满意度为97.50%，与对照组相比，差异具有统计学意义（P〈0.05），见表3。

表3 教师对SP评价对比[人(%)]

2.4 SP团队3年的稳定性比较

在整个实验过程中，对照组SP有10人退出，实验组SP有2人退出，两组对比，差异有统计学意义（P〈0.05），见表4。

表4 3年SP更换情况[人(%)]

3 讨论

近年来，随着我国医学教育与世界的融合与创新，SP作为模拟医学教育的重要辅助教具，已经大量在实践中运用。据调查，有50%的医学中心将SP作为在客观结构化临床考试（Objective Structural Clinical Examination，OSCE）考评的手段[3]。相对于实物模型或真实患者，SP在病史采集、体格检查、医患沟通、人文关怀上优势明显[4-6]，而且，可以反复利用，SP还可以对学生的临场表现给予形成性评价。但是，基于SP的模拟医学教育也存在一些弊端，主要体现在：（1）由于对剧本的记忆、理解、表演能力、点评能力的掌握程度有差异，虽然在参于教学与考核前接受了严格的培训与考核，但因解读剧本能力不同，对病例剧本的掌握程度不同，导致SP表演难以实现完全同质性，细节表达方面存在差异。（2）由于SP工作具有机动性和临时性的特点，要求SP调度方便，而且许多剧本需要中青年SP扮演，如扮演新生儿患者的父母等，很多SP常因个人或家庭原因终止志愿服务工作，导致医学院校和医院必须再次投入大量人力、物力、财力重新组织招募，SP工作经验也无法积累。

针对以上不足，本实验在儿科护理人员中招募儿科模拟医学课程专用的SP，虽然培训时间与传统SP时间相同，但由于儿科护理人员本身具备了人体解剖学、病理生理学、儿科护理学相关基础知识，第一阶段基础培训、第二阶段能力培训比较轻松，在第三和第四阶段，重点培养SP描述症状和体征的通俗化语言，避免自身固有的对疾病症状、体征的认识或医学思维影响到学生。实验学生的病史采集能力和医患沟通能力均明显优于对照组，教师、学生对SP的评价良好，这可能与实验组SP本身从事护理工作，长期接触患儿，更能识别患者症状和体验患儿家长情绪更精准，对培养医学生的责任感也更强。教师在评价SP时，实验组SP培训轻松，协作性更高，教师满意度高。实验的3年里，对照组SP更换频繁，培训成本明显增加，教师的压力增加，这可能也间接地造成了对照组SP满意度下降，实验组由于来源于本院儿科护理人员，工作稳定，SP工作与日常护理工作可以相互兼顾协调，稳定性具有明显优势。

4 结语

从儿科护理人员中招募SP能够提高医学生儿科模拟医学课程的学习效果，受到师生的一致好评，能够保证SP队伍的相对稳定。但是应该指出的是，短时间的模拟教学对填补教学资源不足和克服现有实践教学手段的弊端是有益的，但SP不是真实患者，这种表演场景与临床实际有很大的差距，让学生长期在模拟环境中成长是不利的。