血清甲胎蛋白和异常凝血酶原联合检测对肝细胞癌的诊断价值

冯家立 徐 鲁 宁 勇△

1.湖北中医药大学检验学院 (湖北 武汉，430000)

原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤，在全球其发病率位于所有恶性肿瘤中第5位，在我国位于所有恶性肿瘤中的第4位[1]。肝细胞癌(HCC)是原发性肝癌中最常见的病理类型，占所有原发性肝癌的90%以上。目前，肝癌的诊断手段主要有影像学和血清甲胎蛋白(AFP)检测，AFP对HCC诊断的敏感性仅为53%～76%，特异度为87%～98%[2]。近年来，血清维生素K缺乏诱导蛋白(PIVKA-Ⅱ)检测用于HCC的辅助诊断逐渐应用于临床，表现出良好的诊断价值，能较好地反应HCC的病理特征及预后[3, 4]。本研究以慢性乙型肝炎患者、肝硬化患者和健康体检者为对照人群，观察HCC患者血清AFP和PIVKA-Ⅱ水平差异，系统评价了血清AFP、PIVKA-Ⅱ单独检测以及AFP与PIVKA-Ⅱ联合检测对HCC的诊断价值。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2020年1月～2020年6月间华中科技大学同济医学院附属同济医院门诊及住院患者、体检健康者的临床资料，共分为4组：①HCC组：经我院病理确诊的HCC患者107例，其中男性89例、女性18例，年龄中位数50(26～77)岁。②肝硬化组：我院医生综合考虑患者影像学和瞬时弹性波扫描(Fibroscan)结果临床诊断的肝硬化患者75例，其中男性62例、女性13例，年龄中位数为52(30～74)岁。③慢性乙型肝炎组：临床诊断为慢性乙型肝炎患者65例，其中男性53例、女性12例，年龄中位数51(27～71)岁。④健康对照组：我院健康管理中心，经B超排除腹部疾病，肝功能各项指标均正常的健康体检者71例，其中男性59例、女性12例，年龄中位数52(26～77)岁。四组间性别，年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。所有纳入研究的对象均排除服用维生素K及维生素K拮抗剂类药物，HCC患者血清均在治疗之前采集。

1.2 仪器与试剂 所有标本采集后置于含有促凝剂和分离胶的一次性真空采血管中，待血液自然凝固后放入离心机以离心力2 670 g离心7 min分离血细胞和血清，立即送检。AFP检测使用德国罗氏诊断公司生产的Cobas e601全自动电化学发光免疫分析仪，试剂校准品均为德国罗氏诊断原装试剂，质控为美国Biorad公司生产的肿瘤多项质控；PIVKA-Ⅱ检测使用美国雅培公司生产的Architect i2000全自动化学发光免疫分析仪，试剂和校准品均为美国雅培公司的原装试剂，质控为美国Biorad公司生产的肿瘤多项质控。所有检测结果均在仪器状态良好，室内质控在控的条件测得。

1.3 统计学方法 使用SPSS 25.0软件进行统计分析。各组数据正态性使用Kolmogorov-Smirnov(K-S)检验，各组AFP和PIVKA-Ⅱ分布均不符合正态分布，故AFP和PIVKA-Ⅱ数据使用中位数(四分位数)表示；多组间比较使用Kruskal-WallisH检验；组间两两比较采用Mann-WhitneyU检验，用Bonferroni法调整检验水准。诊断效能使用受试者工作曲线(ROC)计算ROC曲线下面积(ROC-AUC)进行评价，ROC-AUC比较采用Z检验，灵敏度特异性比较采用配对卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组AFP和PIVKA-Ⅱ水平比较 HCC组、肝硬化组、慢性乙型肝炎组和健康对照组四组间血清AFP和PIVKA-Ⅱ水平差异均有统计学意义(H值分别为103.519和156.786，P<0.001)。组间比较发现，HCC组AFP与PIVKA-Ⅱ水平均高于健康对照组、慢性乙型肝炎组和肝硬化组(AFP：U值分别为138.919、79.436和82.279；PIVKA-Ⅱ:U值分别为110.625、123.431和158.981，P<0.001)，差异具有统计学意义；肝硬化组与慢性乙型肝炎组比较，AFP和PIVKA-Ⅱ水平差异均无统计学意义(U值分别,2.843和35.568，P>0.05)；健康对照组分别与慢性乙型肝炎组和肝硬化组比较，健康对照组AFP水平小于慢性乙型肝炎组和肝硬化组，差异具有统计学意义(U值分别为59.484和56.641，P<0.05)，但PIVKA-Ⅱ水平差异均无统计学差异(U值分别为12.788和48.356，P>0.05和P>0.008)，如表1所示。

表1 各组间血清AFP和PIVKA-Ⅱ水平比较 [M(P25,P75)]

2.2 血清AFP和PIVKA-Ⅱ单独及联合检测诊断HCC的ROC-AUC比较 以健康对照组+慢性乙型肝炎组+肝硬化组为对照，将AFP和PIVKA-Ⅱ以二元逻辑回归建立回归方程，将AFP和PIVKA-Ⅱ转化为预测概率，将预测概率作为AFP和PIVKA-Ⅱ联合检测诊断HCC的综合指标分别绘制血清AFP和PIVKA-Ⅱ单独及联合检测诊断HCC的ROC曲线，如图1所示。ROC-AUC结果如表2所示，血清AFP和PIVKA-Ⅱ单独及联合检测诊断HCC的ROC-AUC差异均有统计学意义(AFPvsPIVKA-Ⅱ：Z=3.039；AFPvs联合检测：Z=4.65；PIVKA-Ⅱvs联合检测：Z=2.2905，P<0.05)，AFP和PIVKA-Ⅱ联合检测的ROC-AUC>单独检测PIVKA-Ⅱ的ROC-AUC>单独检测AFP的ROC-AUC。如表2所示，AFP和PIVKA-Ⅱ联合使用可提高单独使用AFP和PIVKA-Ⅱ诊断HCC的灵敏度，并有较大的ROC曲线下面积。

表2 血清AFP和PIVKA-Ⅱ单独及联合检测诊断HCC的ROC-AUC比较

图1 血清AFP和PIVKA-Ⅱ单独及联合检测诊断HCC的ROC曲线

2.3 AFP与PIVKA-Ⅱ联合诊断的效能 在临床工作中和部分文献报道，常以20 μg/ml和40 mAu/ml分别作为AFP和PIVKA-Ⅱ诊断HCC的临界值[5]，按照此临界值，本研究107例HCC患者和211例良性疾病对照中，AFP检测出真阳性72例，真阴性166例，假阳性45例，假阴性35例，灵敏度为67.29%，特异性为78.67%；PIVKA-Ⅱ检测出真阳性88例，真阴性201例，假阳性10例，假阴性19例，灵敏度为82.24%，特异性为95.26%；AFP和PIVKA-Ⅱ联合检测，当两项指标中任意一个指标为阳性时判断为阳性，检测出真阳性102例，真阴性159例，假阳性52例，假阴性5例，灵敏度为95.33%，特异性为75.35%；AFP和PIVKA-Ⅱ联合检测，当两项指标均为阳性时判断为阳性，检测出真阳性58例，真阴性208例，假阳性3例，假阴性49例，灵敏度为54.21%，特异性为98.58%。如表3所示，单独检测PIVKA-Ⅱ相较于单独检测AFP具有更高的灵敏度和特异性(χ2值分别为5.114和23.592，P<0.05)，差异具有统计学意义；AFP+PIVKA-Ⅱ联合检测，当任意一项指标为阳性时判断为阳性，可以显著提高诊断试验的灵敏度(与单独检测AFP和单独检测PIVKA-Ⅱ相比，χ2值分别为28.033和12.071，P<0.05)，当两项指标均为阳性时判断为阳性，可以显著提高诊断试验的特异性(与单独检测AFP和单独检测PIVKA-Ⅱ相比，χ2值分别为5.143和40.024，P<0.05)。

表3 血清标本AFP和PIVKA-Ⅱ单项与联合检测的灵敏度和特异度比较

AFP+PIVKA-Ⅱ联合检测1：AFP+PIVKA-Ⅱ联合检测，当任意一项指标为阳性时判断为阳性；AFP+PIVKA-Ⅱ联合检测2：AFP+PIVKA-Ⅱ联合检测，当两项指标均为阳性时判断为阳性

3 讨论

我国肝癌发生率排在世界第9位，我国人口数量大，慢性乙型肝炎患者和乙肝病毒携带者数量众多，因此肝癌的病例数约占全球肝癌病例数的一半以上，据世界卫生组织统计[6]，校正年龄因素后我国肝癌发生率约为18例/10万人。因此，对肝癌做到早期诊断，早期治疗将对提高患者生存率具有重要的意义。

目前，应用于临床的肝癌相关肿瘤标志物均存在一定的局限性。AFP最为经典的HCC诊断肿瘤标志物，其对HCC诊断的灵敏度特异性较差，在肝硬化、慢性肝炎和部分非HCC肿瘤中AFP水平也会超出正常范围，极易造成临床诊断HCC时出现漏诊和误诊现象，并不能很好的满足临床需求[7]。PIVKA-Ⅱ最为一种近年来应用于临床的HCC诊断指标，表现出良好的灵敏度和特异性[8]。本研究结果显示，HCC组AFP和PIVKA-Ⅱ均高于肝硬化组、慢性肝炎组和健康对照组，这与其他文献报道的结论基本一致[9, 10]，表明AFP和PIVKA-Ⅱ这两项指标对于鉴别诊断HCC具有一定的临床应用价值。

本研究显示，AFP和PIVKA-Ⅱ单独检测以及联合检测诊断HCC的ROC曲线下面积分别为0.816、0.914、0.946，AFP和PIVKA-Ⅱ的诊断价值均能满足临床需求，但PIVKA-Ⅱ对HCC的诊断能力好于AFP，联合使用两项指标对HCC的诊断能力好于单独使用，三者对比差异具有统计学意义。进一步采用20 μg/ml和40 mAu/ml分别作为AFP和PIVKA-Ⅱ诊断HCC的临界值时，单独检测PIVKA-Ⅱ相较于单独检测AFP具有更高的灵敏度和特异性，差异具有统计学意义；AFP+PIVKA-Ⅱ联合检测，当任意一项指标为阳性时判断为阳性，可以显著提高诊断试验的灵敏度，当两项指标均为阳性时判断为阳性，可以显著提高诊断试验的特异性。

综上所述，AFP和PIVKA-Ⅱ是诊断HCC的有效肿瘤标志物，PIVKA-Ⅱ灵敏度特异性优于AFP。在日常临床应用中可联合检测AFP和PIVKA-Ⅱ，针对不同人群采用不同的联合检测方案提高诊断HCC的灵敏度和特异性，减少临床诊断的漏诊率和误诊率。