磁共振质子密度脂肪分数评价穴位埋线治疗非酒精性脂肪性肝病的临床疗效

徐 瑾 刘 超 金华仙 吴凤平 高莉莉 高月求

1.浙江中医药大学附属嘉兴市中医院脾胃病科 (浙江 嘉兴，314000) 2.上海中医药大学附属曙光医院肝病科

近年来调查研究指出非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患病率大于25%，已成为发达国家和中国富裕地区慢性肝病的首要病因[1，2]。NAFLD是动脉硬化性心脑血管疾病、肝硬化以及糖尿病的重要危险因素之一[3，4]，早期干预是阻断NAFLD疾病进展的关键，目前尚无上市的中西药物，饮食运动干预是其基础治疗措施，中医特色治疗包括穴位埋线治疗是其常用治疗措施。质子磁共振频谱分析为近年的新型检查方法，其敏感性高，特异性强，现已为NAFLD肝脂肪含量的无创诊断方式之一。本文以磁共振质子密度脂肪分数(MRI-PD-FF)定量评价穴位埋线治疗NAFLD的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院伦理委员会审议通过，全部病例来源于我院2018年12月至2019年12月就诊的门诊患者。按就诊时间将符合入选标准的98例患者按随机数字表法分成治疗组及对照组，各49例，随访12周，脱落4例(脱落原因主要为失访)、剔除9例(主要剔除原因为饮食、运动控制不佳，平均值低于5分，其中治疗组7例，对照组6例)。治疗组42例，男24例，女18例；平均年龄40岁；病程3个月～5年；平均2年。对照组43例，男23例，女20例；平均年龄38岁；病程1个月～6年，平均2年。2组病例治疗前年龄、病程、体质量指数(BMI)、肝功能(ALT、AST)、血脂(TG、TC)、肝脂肪含量等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《NAFLD防治指南(2018年修订版)》[5]制定:①无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于<30 g/d(女性<20 g/d)；②肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准，且无其他原因可供解释和或有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和/或AST、GGT持续增高半年以上。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合上述NAFLD诊断标准者；②ALT、AST小于正常上限2倍者；③患者年龄18～65岁，性别不限；④未服用与NAFLD治疗相关药物者；⑤患者签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①凡不符合上述诊断标准的病例；②年龄18岁以下，或65岁以上者；③妊娠或哺乳期妇女；④有心脑血管、肺、肾、内分泌和造血系统严重原发性疾病，精神病患者；⑤合并有其他导致脂肪肝的特定肝病者，如病毒性肝炎等，或合并药物性肝炎、自身免疫性肝病及肝癌者。

1.4 剔除或脱落标准 ①患者的依从性差，治疗过程中自行退出者，记作脱落。②患者饮食、运动自我评判表平均分值为0～5分，记为剔除。③失访者作脱落。④受试者出现严重的合并症或并发症、严重不良事件者作脱落。⑤泄盲或紧急揭盲的病例，记作脱落。

1.5 干预措施 治疗组患者予以穴位埋线治疗，即找准确穴位(丰隆、中脘、水分、足三里、三阴交、肝腧、肾俞、气海、关元、天枢)后，使用规格为0.9 mm×62 mm的黄色一次性埋线针(注册证号：苏械注准20162271059)将2-0华佗牌可吸收外科缝线(注册证编号：国械注准20163652283)直刺入穴位，每2周埋线1次，共埋线6次。埋线方法: 嘱患者俯卧，穴位严格消毒后，将可吸收外科缝线穿进针头内，再使用埋线针刺入约1～4 cm，得气后，用针枕芯抵住外科缝线，边推针芯，边退针管，将外科缝线留着穴位内，埋线完成后局部以敷料包扎。每2周1次，共埋线6次。

对照组患者给予穴位假埋线处理，即找准确穴位(丰隆、中脘、水分、足三里、三阴交、肝腧、肾俞、气海、关元、天枢)后，利用一次性埋线针直刺穴位，每2周1次，共假埋线6次。

治疗组和对照组患者均进行健康宣教，给予标准的地中海饮食控制并指导患者做中等程度运动锻炼。具体为①运动：在日常运动的基础上，每日增加快步走5 000～10 000步，速度不低于100步/min，(相当于50米/min，每天步行1～1.5 h)，脉搏达到120～130次/min，活动后疲劳感在10～20 min内渐消失为宜。②饮食控制：以“地中海饮食”为原则，根据体重及活动强度确定每日所需总热量，一般控制饮食限制热卡饮食建议25 kcal/(kg·d)或将目前饮食减少500 kcal/d。减少含果糖食物和饮料摄入。③自我评判：以视觉表评分法每周评价饮食、运动控制程度，从0～10分分别表示控制程度由最差到最好。0分：表示饮食未控制、除日常活动外未进行任何形式的锻炼；5分以下：表示饮食、运动控制不佳；5分或以上：表示饮食、运动控制良好。根据饮食、运动控制情况每周如实填写自评表1次，计算平均值，分值从0～10分，分别表示饮食、运动控制程度依次递增。

1.6 疗效评价指标与评定标准

1.6.1 疗效评价指标 ①MRI-PD-FF：治疗前、治疗后12周分别检测1次，共2次。肝脏磁共振波谱分析采用德国西门子公司Verio 3.0 T磁共振扫描仪，对获得的原始波谱图像采用LC-model软件进行后处理，并计算肝脏脂质含量。以脂峰下面积/(脂峰下面积+水峰下面积)为肝细胞的脂肪含量。②生化指标检测：两组患者均于治疗前后清晨空腹采取静脉血，检测血常规、肾功能、血常规、尿常规、心电图、TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、空腹胰岛素、HOMA-IR指数，HOMA-IR指数=[空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mIU/L)]/22.5。③BMI：治疗前、治疗后12周各检测1次，以评价其对相关指标的改善作用及安全性。

1.6.2 疗效评定标准 ①主要疗效评价：统计治疗前后MRI-PD-FF比值的变化情况。②次要疗效评价：血脂各单项指标、BMI、血糖、HOMA-IR等，分别比较治疗前后各项指标的变化情况。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后MRI-PD-FF比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后MRI-PD-FF比较

2.2 两组患者治疗前后BMI及血脂水平比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后BMI、血脂水平比较

2.3 两组患者治疗前后血糖、胰岛素、HOMA-IR比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后血糖、胰岛素、HOMA-IR水平比较

3 讨论

NAFLD是一种由多病因引起的代谢性肝病，其主要病变特征为甘油三酯在肝细胞内沉积。流行病学发现，NAFLD发病率逐年升高，并呈低龄化和全球化趋势。因此,早期诊断及定量脂肪含量显得尤为重要。现诊断上仍以肝组织活检病理学为首选方法，但因其具有创伤性无法在临床上广泛开展。B超及CT虽为常见的检查方法，但B超对轻度脂肪肝敏感性较低，且诊断具有一定主观性，可重复性差。CT存在辐射等问题，不宜反复用于临床。磁共振为现有最敏感的检测手段，其中MRI-PD-FF可以对肝脏脂肪进行定量检测，能准确反映肝脏脂肪变性的存在及其程度，可用作于临床上NAFLD等疾病检测的诊断和分期[8，9]。它是一种以化学位移为基础的水质分离技术，目前该技术可以实现在一次屏气时间内对整个肝脏脂肪变性进行评估[6]。它为真正游离状态下水与脂肪中的质子密度比值[7]，NAFLD的预防和治疗具有重要意义。

中医学将NAFLD归属于“胁痛”“肝痞”“肝着”“痰浊”“肥气”等范畴，“肝体阴而用阳”“质柔而性刚”，肝体用失调、脾肾亏虚是主要病机[10]。《素问·宝命全形论》云“土得木而达之”。肝血充盈，肝气条达，则脾胃运化正常，痰瘀无从化生。在病理情况下，阴血不能濡养肝体，引起肝失条达，疏泄失常，中焦气机不利，湿浊内蕴，使痰邪、血瘀等病理产物产生，反之损害肝体；脾肾亏虚，脾虚运化无力，肾虚气化不利，而致水湿停聚，进而生痰生热化瘀，而致痰、热、瘀、浊、湿纠结，继而伤肝。

穴位埋线是在传统中医理论的指导下，通过特殊的针具将可吸收性外科缝线埋入穴位内，借助持久刺激以防治疾病的一种方法，是一种予穴位封闭、针刺、刺血、组织疗法等多种效应为一体的复合性治疗方法[11，12]。临床研究表明，中医穴位埋线治疗NAFLD，能改善患者的BMI指数及临床症状，降低血脂及肝脏炎症水平[13-18]。本研究针对NAFLD之病机，以MRI-PD-FF作为主要检测手段，选取相应穴位治疗。肝俞、肾俞为肝、肾之背俞穴，为膀胱经上的穴位，主管人体阳气分布，且肾藏精，肝藏血，配合气海、关元，共奏温阳益气，补益肝肾之功。三阴交为足太阴脾经之要穴，又是肝脾肾三经交会穴，有调理肝脾、健脾补肾、化痰通络之功。足三里乃足阳明胃经之合穴，为人体四大要穴之一，善调脾胃功能，而培补后天之本，有健脾和胃化痰之效，与三阴交两穴相配为有名对穴，共奏健脾益气、调理脾胃之功，正符《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。中脘穴为胃之募穴，为八会穴之腑会。其为上、中、下三焦之枢纽，具有疏利中焦气机、和胃健脾之功，为疏肝养胃的重要穴位。水分穴可通调水道。中脘配天枢、水分具有健运脾胃，行气利水之功。丰隆为足阳明胃经之络穴，为治痰之要穴，“痰多宜向丰隆寻”，既可化有形之痰，又可化无形之痰，调理脾胃，促进运化，豁其痰浊，以杜绝生痰之源。上述诸穴相配，共奏温肾健脾、疏肝理气、祛湿化痰之功。

综上，本研究认为在饮食及运动的基础上加以穴位埋线可明显改善NAFLD患者肝脏脂肪含量及HOMA-IR水平，提高临床疗效，值得临床推广应用。希望在今后的研究中能进一步加大样本量多中心，研究规范统一的选穴及操作标准。