松耦合式病理电子申请单流程的应用与实践

浙江省浙江医院信息中心 王维欣

本文旨在规范病理电子申请单流程，解决病理申请单开立时标本信息无法准确填写的问题，提高医院病理检查信息化管理质量。通过检查计价项目与病理申请的解耦合，设计多个申请开立入口，建立更符合实际业务场景的管理系统。开单医生能根据实际取材情况填写病理申请单中的标本信息，提高病理标本管理质量。松耦合式病理电子申请单流程能规范病理标本信息填写，有效防止因标本信息错误填写发生的误诊，提高了病理检查相关科室的工作效率，对其它医院的病理检查管理有一定的借鉴意义。

1 需求背景

传统病理申请和采集标本的流程是纯手工模式，临床医生在医生站中开立检查医嘱确定相关费用并手工填写纸质的病理申请单，在标本采集后，由医生或护士手写标签粘于标本袋或标本瓶上，再送往病理科进行登记，病理科接收标本和纸质申请单后，手工录入患者和标本信息，并确认患者信息和收费情况，核对无误后生成病理号，将病理号手工填写至纸质申请单上。纸质申请单不便于手术室和病理科追溯标本信息，申请单一旦丢失，将造成重要信息的遗漏，患者的诊疗信息利用率低，无形中增加医护人员的工作量。

2 病理申请单电子化

电子申请单作为检查业务流程的起点，为后续流程提供可重复利用的基础数据，重要性不言而喻。然而相对于其他检查如放射、超声，病理检查申请有其一定的特殊性及复杂性，如开立申请单时，不同临床、检查科室获取标本的时间节点不同，有的甚至可能在门诊患者预约数月后的内镜检查或手术中，门诊初诊时未能获取标本，也就无法准确填写标本的详细信息。医生站记录的电子病历在保证其法律有效性原则下往往设计为执行后不允许修改，纯手工的纸质申请单则可以随时填写更改，这也是病理检查流程的信息化进度往往落后于其他检查科室的主要原因之一。

3 解决方案分析

图1 检查信息流程

图2 病理信息流程

在与其他医院沟通中了解到，对于申请单与标本信息产生时间差问题有几种解决方案：方案一是在申请开立时无须填写标本相关信息，将不含标本信息的病理申请消息发送给病理系统，在完成采集后，由采集人手工填写纸质的标本信息与标本一同送往病理科进行补录，该方案未能完全实现电子化且增加了信息的二次录入，仍然存在书写潦草或是字迹不清的可能，容易录入出错，影响病理科医师对标本的判断。方案二是在申请开立时系统默认填写标本相关时间信息，后期采集后由采集人对申请信息进行修改，修改后重新生成申请消息发送给病理系统，这种方案可以避免标本信息为空的可能性，但是完成相关检查手术后采集人忘记修改申请的可能性较高，对病理科进行诊断容易造成误导。方案三是医生站调用病理系统提供的界面或接口进行申请单开立，采集人也调用病理系统提供的界面进行标本信息补充，该方案对医生站与第三方系统的集成度要求较高且存在医生站信息不全，不完全符合电子病历评级中整合性要求的问题，与我院设计的集成平台架构思想不符，故未采用。

4 检查流程的解耦合改造

我院原有的检查申请单为检查项目与计价项目绑定的紧耦合模式（对照关系经医保审批后维护），医生填写放射、超声等检查申请相关信息的同时即生成费用清单，按照费用清单完成缴费后患者在各途径进行预约，预约后申请信息经集成平台转发至PACS、MUSE等检查系统，检查科室可根据电子申请单登记并执行检查。其流程如图1所示。

经与医务部、病理科、手术室等多方多次沟通，不断优化流程，最终确定了病理检查流程的解耦合改造方案。医生初诊时仅开立固定计价项目组合（由病理科整理提供常用套餐），不直接开立病理申请单与填写标本信息，不生成电子申请单发送到病理系统，缴费后（门诊病人需先缴费）完成后续检查流程。设计独立的病理申请单开立功能模块嵌入门诊医生站、住院医生站、门诊辅诊工作站、医技工作站，实现多角色、多途径的病理申请开立。医生初诊时取材的病理项目（如妇科TCT），就诊医生初诊时在医生站即可完成病理申请单的标本信息填写；初诊时无法取材的病理项目（如内镜活检、超声穿刺标本），在相关检查科室完成检查后，取材操作人通过门诊辅诊工作站（门诊病人）、医技工作站（住院病人）完成病理申请单的标本信息填写。只有完成病理申请单所有必填项填写后，才生成电子申请单（同时生成相关条码），由集成平台转发病理系统，病理科在接收标本后可根据条码信息进行扫码登记，保证了医生站与病理系统的高度整合性，流程如图2所示。由于病理项目的特殊性，完成检查后有大量的蜡块、重切等二次费用补录，独立的门诊辅诊工作站与医技工作站开单模块实现了这类申请，提高了医生工作效率。在检查执行的各个环节都会生成状态变更消息回传医生站，方便申请医生及时跟踪检查的流程进度与报告并全流程可追溯，申请单与标本信息产生时间差问题得到了解决，有利于医院的信息化管理水平的提升。

5 申请单内容设计

开立病理申请单时，患者的基本信息、临床诊断等可从电子病历系统中获取信息，实现了系统自动导入，其他标本信息如术中所见和取材部位、数目，离体时间、固定时间、浸入固体液时间等由取材操作人完成取材后填写。新增术中标本、加急标本、感染性标本标记，病理科接受标本时可进入特殊流程处理。通过标准规范医生录入的申请标本信息，提高了标本信息的完整度与准确性，同时结构化存储相关信息，构建病理标本库，为特殊的疾病提供学术研究的基础。

总结：软件设计中的高内聚低耦合概念，主要看系统模块内的功能联系与模块之间相互连接的复杂度，目的是提高程序模块的可重用性、增强模块的可移植性。把高内聚低耦合的设计思想应用到病理申请单流程设计上，通过对开立检查项目与开立检查费用两个过程的解耦合，实现了角色与操作的统一，完成了对实际业务场景的模拟，结构化了信息资源，降低了各个环节出错的可能性，提供了规范、高效的工作模式。数据和接口高度共享并且可拓展，为未来更高层级的数据应用打好了坚实的基础。