对比CT引导下不同进针路径经皮肺穿刺活检效果

廖如云，江 宇，李晓兰，袁 亮，隆金洋，陈思浩*

(1.重庆医科大学附属大学城医院放射科，2.呼吸与危重症学科，重庆 401331)

CT引导下经皮肺穿刺活检可直接获取肺内病变组织进行病理学检测，目前已广泛用于诊断肺内病变[1-2]。术前应根据CT所示病变位置、大小及毗邻肋骨、血管等情况规划进针路径，但实际操作过程中穿刺针常出现不同程度偏移。本研究对比观察采用不同进针路径行CT引导下经皮肺穿刺活检的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年6月—2020年4月97例患者因胸部CT增强扫描发现肺部结节或肿块、经其他常规检查不能明确诊断而接受CT引导下经皮肺穿刺活检术，排除11例对穿刺进针路径无明显要求的较大胸膜下占位病变，最终纳入86例，男61例，女25例，年龄22～85岁，平均(62.6±12.8)岁；共穿刺86个病灶，最大径7～102 mm，平均(34.40±19.76)mm；术前常规接受凝血功能、血常规等检查；无手术禁忌证。排除合并严重心、肺、肾、肝功能不全者。术前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 规划进针点及进针路径 采用Philips Brilliance 16层螺旋CT机，头先进，根据术前CT显示病灶位置适当选择患者体位，将栅条状金属标志物平行于人体长轴固定于拟穿刺部位，管电压120 kV，管电流200 mAs，先于平静呼吸下扫描全胸部定位像，再对病灶区域行局部轴位扫描并重建图像(层厚3 mm、层间距3 mm、螺距0.938、矩阵512×512)。针对轴位图像中病灶无骨骼遮挡、远离血管及重要器官、邻近胸壁且含实性成分多的部位规划体表进针点及进针路径，以CT机的激光线确定体表穿刺层面，根据规划进针点与栅条状金属标志物的距离对其进行准确标记。

1.2.2 CT引导下经皮肺穿刺活检 穿刺位置常规消毒、铺巾。使用一次性同轴活检针按规划进针路径进行穿刺，根据需要再次CT扫描，确定穿刺针到达病灶边缘后，将其固定于活检枪，扣动扳机并快速拔针，将取出的组织条置入4%甲醛溶液中及时送检。穿刺结束后行全胸部CT扫描，明确是否存在气胸、针道出血等并发症。

1.3 分组及观察指标 根据规划穿刺路径与床面是否垂直将患者分为垂直床面(perpendicular to the table, PT)组和非垂直床面(not perpendicular to the table, NPT)组，根据规划穿刺路径与患者体表是否垂直分为垂直体表(perpendicular to the body, PB)组和非垂直体表(not perpendicular to the body, NPB)组。以多平面重建(multiplanar reformation, MPR)在同一平面上同时显示穿刺针全长和规划穿刺路径，测量穿刺偏移角度、针尖偏移距离和进针深度，统计穿刺次数、穿刺时间。穿刺过程中如角度偏移较大、需要退针重新穿刺，则累加记录穿刺次数；穿刺时间为自开始进针至针尖到达病灶边缘时间，期间如多次进针，则记录总穿刺时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用方差分析行多组间比较，两两比较采用LSD检验；以中位数(上下四分位数)表示非正态分布者，组间比较采用非参数检验。计数资料以百分比表示，比较采用χ2检验。行Pearson相关分析，|r|>0.8为高度相关，|r|<0.3为低度相关，介于两者之间为中度相关。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 86例中，83例获得、3例未获得明确病理诊断，穿刺诊断准确率96.51%(83/86)。其中恶性57例，包括腺癌29例、鳞癌18例、小细胞癌3例、非小细胞癌5例、低分化癌2例；良性26例，包括不典型增生5例、结核球3例、尘肺结节2例、纤维增生5例及炎性病变11例。术后气胸发生率12.79% (11/86)，针道出血发生率33.72%(29/86)。

2.2 穿刺相关指标 各组实际进针角度均有不同程度偏移，PT组偏移角度小于NPT、PB、NPB组，针尖偏移距离小于NPT及PB组(P均<0.05)；其他两两比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。各组穿刺时间、进针深度、穿刺次数及术后气胸、针道出血差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1及图1、2。术后发生气胸与未发生气胸患者之间进针深度差异有统计学意义，术后针道出血与未出血患者之间进针深度、穿刺时间及穿刺次数差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表1 各组间穿刺相关指标比较

图1 患者男，62岁，右肺上叶腺癌，PT组、NPB组 患者左侧卧，进针深度62 mm，偏移角度2.23°，针尖偏移距离3.20 mm (黑箭为规划进针路径，黑箭与实际针尖距离为偏移距离) 图2 患者男，73岁，右肺上叶小细胞肺癌，PB组、NPT组 患者俯卧，进针深度52 mm，偏移角度3.66°，针尖偏移距离3.02 mm (黑箭为规划进针路径，黑箭与实际针尖距离为偏移距离)

表2 术后有无气胸及有无针道出血患者进针深度、穿刺时间及穿刺次数比较

2.3 相关性分析Pearson相关分析结果显示，偏移角度与进针深度呈中度负相关(r=-0.37，P<0.01)，偏移距离与进针深度呈中度正相关(r=0.45，P<0.01)，见图3、4。

图3 偏移角度与进针深度相关性散点图 图4 针尖偏移距离与进针深度相关性散点图

3 讨论

CT引导下经皮肺穿刺活检对小病灶(最大径<2 cm)的诊断敏感度、特异度和准确率均优于超声引导下经皮或经支气管镜穿刺，现已成为肺部占位病变活检的最常用手段[3-6]。实际操作过程中，受患者呼吸、体位细微变化等因素影响，导致真实穿刺路径与规划路径间常存在一定偏移[7]。本研究根据规划穿刺路径与床面、体表的关系将患者分为PT、NPT组与PB、NPB组，发现PT组穿刺偏移角度及针尖偏移距离均小于其他组。床面为相对固定的参照物，垂直床面穿刺进针时，操作者便于观察进针角度，故偏移角度及针尖偏移距离均较小。NPT组进针时与床面成角，操作者难以准确评估进针倾斜角度而易致偏移。PB组和NPB组虽亦具有参照物，但体表轮廓并非处于同一平面内，且引导和穿刺过程中可能因患者轻微移动而致偏移。相关性分析结果显示，偏移角度与进针深度呈负相关，针尖偏移距离与进针深度呈正相关，可能原因在于病灶位置越深，在保证穿刺准确的前提下，允许出现偏移角度的范围越小，而针尖偏移距离会随进针深度增加而增加。

本研究CT引导下肺穿刺活检的准确率为96.51%，3例病理诊断不明确，病变均位于右肺上叶尖段，位置偏高，病灶受周围骨骼及关节遮挡，且需避开锁骨下血管走行区域，穿刺进针路径相对受限，导致穿刺难度增加；其中2例进针深度大于9 cm，另1例病变直径小于1 cm，提示位于肺上叶尖段的较小病变穿刺难度大，影响穿刺准确率，与既往文献[8-10]报道相符。

气胸和针道出血是肺穿刺活检最常见并发症[11-13]。本研究中不同路径穿刺后气胸及针道出血发生率差异无统计学意义，气胸发生率12.79%(11/86)，均为少量气胸，低于既往文献[14-16]报道的20.0%～27.3%，且病灶位置较深、穿刺时间较长增加气胸发生率。本研究术后针道出血率为33.72%，低于JI等[10]报道，且针道出血率与进针深度、穿刺时间及穿刺次数均相关。此外，病变位于胸膜下、胸膜旁或累及胸膜后者术后较多发生气胸，提示术后气胸发生可能与病变位置表浅等有关；而50%穿刺后针道出血病灶直径≤2 mm，推测术后针道出血可能与病变大小相关，有待后续研究证实。

综上，在综合评估CT所示病变位置、大小及邻近组织结构，行肺穿刺活检时，可尝试采用倾斜体位，规划设计垂直于床面的进针路径，以尽量减少实际穿刺时的偏移程度。此外，选择更短进针路径可有效减少穿刺并发症。本研究的不足之处：样本量少，且未根据倾斜角度对NPT、NPB组行进一步细化观察，有待完善。