阿托西班在预防性宫颈环扎术围手术期使用的临床效果分析

陶 敏，马少平，陆欣怡，李苒苒，何莲芝

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 妇产科，安徽 芜湖 241001)

宫颈机能不全是指中期妊娠无宫缩的情况下宫颈展平、宫颈管扩张甚至羊膜囊突出，可导致流产或早产[1]，发病机制不确定，尚无统一的诊断标准[2]。目前认为宫颈环扎术治疗可延长妊娠时间、提高新生儿存活率[3-5]，最新指南认为有自发性早产或疑似宫颈机能不全病史、孕24周前检查宫颈长度≤25 mm患者，可行预防性宫颈环扎术[6]。但围手术期发生胎膜早破的风险达4%>～9%，这与术前患者子宫收缩、手术刺激宫缩以及感染等有关[5,7]，故围手术期宫缩抑制剂的应用非常重要。相较其他宫缩抑制剂，阿托西班的化学结构和缩宫素相似且与受体亲和性高，可竞争性结合受体阻断缩宫素作用途径抑制宫缩，效果较好，且不良反应和禁忌证较少[8]，但阿托西班在宫颈环扎术围手术期的应用研究报道较少。本研究选择弋矶山医院2018年9月～2020年6月60例宫颈机能不全患者进行回顾性分析，比较阿托西班及传统药物应用于中期单胎妊娠预防性宫颈环扎术围手术期的临床资料及母婴结局。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2018年9月～2020年6月弋矶山医院术前与患者沟通、自行选择使用阿托西班药物的30例患者为观察组，同时选择围手术期使用硫酸镁药物的30例患者为对照组。纳入标准：①育龄期女性，孕周为14～24周，曾有不明原因晚期自然流产或早产史，此次为单胎妊娠。②无腹痛，无阴道流血、流液。③阴道超声检查显示宫颈长度<25 mm。排除标准：①以往及本次妊娠有因妊娠期高血压、前置胎盘、感染、生殖道畸形及胎儿发育异常等导致晚期流产或早产病史。②术前有保胎治疗史。③有宫颈手术史(如宫颈活检、LEEP手术等)。收集患者年龄、孕次、产次、收缩压、舒张压、发病孕周、剩余宫颈长度等资料。

1.2 方法 宫颈环扎手术：术前签署相关风险知情同意书。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿排空膀胱避免遮挡手术视野，使用Allis钳向下牵拉宫颈前、后唇充分暴露宫颈位置，电刀切开宫颈膀胱间隙及阴道直肠间隙，推开间隙暴露宫颈。使用2号肌腱缝合线在宫颈内口上方1点处进针，11点处出针，下方7点处进针，5点处出针，深度为2/3肌层，收紧缝合线于3点处打结，切开部位用2号可吸收线连续缝合。缝扎松紧程度以宫颈口直径<0.5 cm最佳，术后阴道内填塞2块碘伏纱条，24 h后取出。

观察组：将6.75 mg阿托西班注射液静脉推注给药，持续1 min，继而将75 mg阿托西班注射液与90 mL 0.9%氯化钠溶液混合，静脉滴注给药，起始速度为300 μg/min，给药3 h后滴速改为100 μg/min。给药3 h后行宫颈环扎术，术后连续使用阿托西班45 h，滴速100 μg/min。

对照组：25%的硫酸镁16 mL加于100 mL 5%的葡萄糖液，30～60 min内静滴完，后将25%硫酸镁注射液60 mL加于500 mL 5%葡萄糖注射液中静脉滴注，速度为1～2 g/h，共给药3 h后行宫颈环扎术，术后连续使用硫酸镁45 h，滴速1～2 g/h(1天不超过25 g)。

1.3 评价标准 观察两组患者的延长孕周时间、分娩孕周(<28周、28～37周、>37周)、术后感染率、新生儿存活率、新生儿出生体质量、新生儿出生后5分钟Apgar评分及术后经阴道超声测量宫颈长度。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者年龄、孕次及产次等临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 临床资料比较

2.2 两组患者延长孕周时间及分娩孕周比较 观察组平均延长孕周时间[(17.29±3.91)周]长于对照组[(13.45±7.14)周]，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组足月产率(86.67%)高于对照组(63.33%)，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组流产率和早产率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 观察组与对照组妊娠结局比较[n(%)]

2.3 两组患者术后感染、宫颈长度及新生儿情况比较 两组患者术后感染率、术后3天宫颈长度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者在新生儿病死率、新生儿呼吸窘迫综合征发生率、新生儿出生体质量、新生儿出生后5分钟Apgar评分上，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

临床中一些患者在孕中期超声检查时发现宫颈缩短及内口扩张诊断宫颈机能不全。宫颈环扎术联合宫缩抑制剂可改善母婴结局,但一些患者使用宫缩抑制剂后宫缩仍无法抑制导致流产[9]，故宫缩抑制剂的选择十分重要。一些患者使用硫酸镁后不能有效抑制宫缩[10]，利托君会对糖代谢产生影响，并会加快患者的心率出现心悸等症状[11]，硝苯地平对血压要求较高，吲哚美辛对胎儿动脉导管及肾血流量会产生影响[12]。阿托西班可竞争性抑制缩宫素的作用从而抑制子宫收缩，不良反应轻。

本研究选择硫酸镁作为对照组围手术期用药，硫酸镁可抑制子宫平滑肌收缩，但使用时间超过5>～7天，胎儿有可能出现低血钙、骨质疏松和骨折，美国妇产科医师学会2016年将其从A类药物降为D类药物，认为其在预防早产应用中的安全性和有效性未知[13]，临床使用逐步减少。利托君等药物禁忌证及副作用较多。阿托西班半衰期短，不良反应少，近期一些研究[14-16]得出宫颈环扎术联合阿托西班可有效抑制宫缩、延长妊娠时间，但未严格区分紧急与预防性宫颈环扎术，未将阿托西班与其他药物进行对比说明其优势所在。

本研究结果显示，阿托西班组延长孕周时间更长、足月产率更高，两组数据差异均有统计学意义，新生儿方面两组各指标差异无统计学意义。值得注意的是，虽然术后感染率差异无统计学意义，硫酸镁组有4例出现术后感染，阿托西班组并未出现，但查阅相关资料，有发现阿托西班可抑制前列腺素F2α诱导的子宫收缩和炎症[17],故阿托西班可能减少宫颈环扎术后感染风险，本研究例数较少，后期可扩大研究。综上所述，中期单胎妊娠宫颈机能不全患者行预防性宫颈环扎术围手术期应用阿托西班的治疗效果优于硫酸镁，是一种更加可靠的治疗方案。

本研究纳入对象均为单胎，双胎妊娠宫颈环扎的效果目前存在争议，可能会诱发早产[6]，但近期有研究认为双胎妊娠行宫颈环扎术可作为挽救性措施延长妊娠并改善胎儿结局[18-20]。另外，本研究未探讨阿托西班在紧急宫颈环扎术中的应用疗效，今后可扩大样本量进一步探讨阿托西班的疗程、多胎妊娠患者围手术期应用情况，明确其临床应用价值。