放疗加量对T4期乳腺癌改良根治术后患者血清Ki-67、Bax及Bcl-2水平的影响

王坤，钱金权，年建泽，王欢欢，吴鑫尧

(1.安徽医科大学附属宿州医院a.普外三科，b.放化疗科，安徽 宿州234000;2.宿州市第一人民医院普外科，安徽 宿州234000)

乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤之一，且由于乳腺癌的癌细胞之间连接松散，癌细胞易脱落并随血液系统或淋巴系统扩散、转移，进而快速进展，严重威胁女性的生命健康［1］。流行病学研究显示，全世界每年新增乳腺癌患者100多万例，发病率仅次于子宫癌［2］。局部晚期乳腺癌是指未发生远处转移的T3、T4期肿瘤，可伴有N2、N3期淋巴结转移，然而该时期乳腺癌虽未发生远处转移，但原发病灶粘连严重、占位较大，故手术切除困难，且术后复发率及转移率为20%～50%，患者预后较差［3］。目前，临床多采用手术、辅助放疗、新辅助化疗、靶向治疗、内分泌治疗等方式联合治疗局部晚期乳腺癌，但具体联合方式及治疗效果仍存在争议［4－5］，特别是T4期乳腺癌因预后不良，治疗更为困难，而关于胸壁部位是否需进行加量放疗存在较大争议。近年来，细胞核增殖相关抗原Ki－67、凋亡抑制基因Bcl－2及促凋亡基因Bcl－2相关X蛋白(Bcl－2 associated X protein，Bax)水平与恶性肿瘤患者预后密切相关的研究逐渐被关注和报道，有研究显示Ki－67与乳腺肿瘤细胞的浸润转移及分化密切相关，Bcl－2及Bax可通过调节癌细胞的凋亡抑制癌细胞过度增殖和浸润，对乳腺癌患者起到保护作用［6－7］。本研究旨在分析放疗加量对T4期乳腺癌患者改良根治术后血清Ki－67、Bax及Bcl－2水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2019年12月安徽医科大学附属宿州医院普外三科收治的106例T4期乳腺癌改良根治术后患者作为研究对象，根据治疗方法不同分为常规剂量照射组和加量照射组，各53例。纳入标准:①经组织病理学检查确诊为乳腺癌，且为局部晚期T4期(T4a期:肿瘤侵犯胸壁，但并不包含单纯侵犯胸大小肌;T4b期:肿瘤具有橘皮征、溃疡或皮肤卫星结节，但尚未达到炎性乳腺癌诊断标准;T4c期:同时具有T4a期和T4b期的病理特征;T4d期:符合炎性乳腺癌特征)。②行改良根治术治疗且切缘为阴性。③术后能够耐受放疗。④患者均签署了知情同意书。排除标准:①双侧乳腺癌;②术后行乳房重建术;③男性患者;④无法完成全程治疗。两组患者的年龄、临床N分期、病理T分期、病理N分期等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。本研究经安徽医科大学附属宿州医院医学伦理委员会批准。

表1 两组T4期乳腺癌患者的基线资料比较

1.2 治疗方法 CT扫描:患者取仰卧位，双手环抱上举，采用美国Philips Medical Systems(Cleveland)，Inc.公司生产的大口径CT机(型号:Brilliance TM Big Bore)在腰椎体L3上缘及颈椎体C2下缘之间进行连续扫描(层间距及层厚均为0.5 cm)，图像传至三维影像重建系统。

靶区勾勒:根据国际辐射单位和测量委员会制订的相关标准勾勒并标记治疗靶区和危及器官，确定照射野权重值及照射次数。其中胸壁靶区下至健侧乳房下1～2 cm，上至锁骨头下缘，外至背阔肌前缘，内至胸廓内血管外侧，后至胸大肌筋膜后方1～2 mm，前至皮下0.5 cm;锁骨上下单前野靶区下至锁骨下静脉下缘下0.5 cm，上至环状软骨下缘，外至锁骨下肌、斜方肌内侧缘，内至颈动脉鞘内侧缘、患侧甲状腺叶外侧缘、肩胛提肌内侧缘，后至斜方肌腹侧及锁骨，前至锁骨下肌后缘;腋窝淋巴引流靶区下至腋静脉，上至喙突，外至颈锁联合外界，内至胸小肌内侧缘，后至锁骨下肌，前至胸大肌背侧;内乳淋巴引流下至第4前肋上缘，上至胸廓入口平面、外至内乳动脉外侧5 mm，内至内乳静脉内5 mm，后至胸骨后缘，前至胸膜。

照射治疗:根据照射靶区，旋转机架，并根据皮肤及皮下组织厚度选取合适电子线能量进行胸壁电子线照射、锁骨上下单前野照射、锁骨上下三维适形照射及锁骨上下调强照射，其中常规剂量照射组放疗总剂量为2 Gy分次放射的“等效生物剂量”≤50 Gy，加量照射组放疗总剂量为2 Gy分次放射的“等效生物剂量”＞50 Gy，均治疗6周。

1.3 观察指标与判断标准 ①分别于放疗前和放疗后抽取患者空腹肘静脉血5 mL，以离心半径15 cm、3 500 r/min离心10 min，取上层血清，采用免疫比浊定量法检测血清Ki－67水平，采用酶联免疫吸附法检测Bax和Bcl－2水平。②根据美国放射肿瘤学协作组急性放射性皮肤损伤分级标准［8］对患者皮损情况进行分级:皮肤无变化为0级;皮肤出现干性脱皮、滤泡样暗色红斑、出汗减少为1级;皮肤出现鲜色或触痛性红斑、片状湿性脱皮或中度水肿为2级;皮肤皱褶以外部位出现融合性湿性脱皮以及凹陷性水肿为3级;皮肤出现溃疡、出血、坏死为4级。③观察并记录两组患者的复发转移情况。复发是指乳腺癌细胞在消失(无法检查到)一段时间后又回到相同乳房、另一侧乳房、胸壁部位;转移是指乳腺癌复发后出现在身体其他部位。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料符合正态分布用均数±标准差(¯x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，放疗前后比较采用重复测量的方差分析;计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，生存曲线比较采用Log－rank检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗特征比较 两组患者的化疗方案、照射区域及照射技术分布情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组T4期乳腺癌患者的治疗特征比较 ［例(%)］

2.2 两组患者血清Ki－67、Bax及Bcl－2水平比较 放疗前后，血清Ki－67、Bax及Bcl－2水平的主效应差异有统计学意义(P＜0.01);不考虑测量时间，两组间血清Ki－67、Bax及Bcl－2水平的主效应差异有统计学意义(P＜0.01);血清Ki－67、Bax及Bcl－2水平的时点间和组间存在交互作用(P＜0.05)。放疗后，两组患者的血清Ki－67、Bcl－2水平均呈下降，且加量照射组低于常规剂量照射组(P＜0.05);两组Bax水平均升高，且加量照射组高于常规剂量照射组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组T4期乳腺癌患者放疗前后血清Ki-67、Bax及Bcl-2水平比较 (¯x±s)

2.3 两组患者皮肤损伤及复发转移情况比较 放疗过程中，常规剂量照射组患者出现放射性皮肤损伤16例，加量照射组24例，两组的皮肤损伤情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。常规剂量照射组随访8～58个月，平均(22.3±14.5)个月，无失访病例，出现复发转移者14例;加量照射组随访9～55个月，平均(21.6±15.7)个月，无失访病例，出现复发转移者9例，两组局部复发、转移并复发及总复发转移率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组生存曲线比较差异有无统计学意义(χ2=0.562，P=0.453)，见表4、图1。

表4 两组T4期乳腺癌患者的皮肤损伤及复发转移情况比较

图1 两组T4期乳腺癌患者复发转移生存曲线

3 讨 论

乳腺癌是中国女性癌症死亡的原因之一，其发病率居女性恶性肿瘤第2位，且以每年2%的速度递增［9］。局部晚期乳腺癌是仅存在乳腺局部、胸壁或周边淋巴结受累的乳腺癌。临床研究数据显示，20%～50%的局部晚期乳腺癌患者可于乳腺癌根治术后出现复发转移［10］。放疗是乳腺癌常用的局部辅助治疗手段，包含新辅助放疗、术后常规辅助放疗以及胸壁电子线照射、锁骨上下三维适形照射及锁骨上下调强照射等，但作为乳腺癌原发肿瘤部位的胸壁是否需进行加量放疗尚未达成共识，有关放疗剂量的研究仍存在较大争议［11－13］。

正常情况下，人体内的细胞增殖与细胞凋亡处于动态平衡状态，然而一旦细胞的增殖速率长期高于细胞的凋亡速率，这种平衡状态就会被打破，继而导致细胞的大量增殖引发肿瘤的形成［14］。有研究显示，细胞核增殖相关抗原Ki－67作为一种非组蛋白核蛋白，与细胞的增殖密切相关，正常情况下其在体内的表达水平极低，但机体出现恶性肿瘤时其表达水平显著升高，且随着肿瘤的不断恶化发展逐渐升高［15］。有研究发现，Ki－67的表达水平与肿瘤细胞的增殖活性呈显著正相关，与肝癌、乳腺癌等恶性肿瘤的发生发展及转移密切相关［16－17］。本研究结果显示，两组患者的化疗方案、照射区域及照射技术分布情况比较差异无统计学意义(P＞0.05);放疗后，加量照射组患者的血清Ki－67水平低于常规剂量照射组(P＜0.05)，说明在不受放疗方案、照射区域及照射技术影响的情况下，加量放疗更有利于抑制恶性肿瘤细胞的增殖生长，控制乳腺癌的发展。既往有研究证实，Ki－67的表达水平与临床疗效具有显著相关性，即Ki－67能作为乳腺癌预后的预测指标，如Wang等［18］和Montagna等［19］研究显示，Ki－67的表达水平越低，患者的临床疗效及预后越好。本研究结果与既往研究结果基本一致。

相关研究显示，Bax、Bcl－2同属于肿瘤凋亡相关因子，在细胞的凋亡调控中具有重要作用，其中Bax为凋亡促进基因，Bcl－2为凋亡抑制基因，两者的蛋白均主要存在于细胞质［20－21］。当细胞凋亡信号发出并激活Bax等相关因子后，活化的Bax能够自细胞质转位至线粒体膜上，并通过形成Bax－Bax同源二聚体来增加线粒体膜的通透性，进而增加细胞色素C、胱天蛋白酶酶原等促凋亡因子的大量释放，直接加速细胞的凋亡进程，且还能在一定程度上拮抗Bcl－2抑制细胞凋亡的作用［22－23］。Bcl－2可通过调节细胞氧化反应，阻断氧化作用对细胞的破坏［24］;同时，可通过抑制Bax的细胞凋亡作用，阻止细胞色素C、胱天蛋白酶酶原等促凋亡因子自线粒体向细胞质释放，进而促进恶性细胞的增殖［25］。本研究结果显示，放疗后，加量照射组患者的Bax水平明显高于常规剂量照射组，而Bcl－2水平明显低于常规剂量照射组(P＜0.05)，提示加量放射治疗更有利于加快恶性肿瘤组织的凋亡，抑制乳腺癌细胞的增殖。钱振珏等［26］研究显示，Bcl－2水平降低、Bax水平升高能够有效抑制乳腺癌细胞的增殖，对提高乳腺癌细胞对放疗的敏感性具有积极作用。但本研究进一步对比两组患者复发转移情况发现，两组的局部复发、转移并复发及总复发转移率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，与王升晔等［27］得出的加量放疗可获得更为满意的临床疗效及预后的结果不一致，推测可能与本研究样本量较小有关，需进一步加大样本量进行验证。

综上所述，与常规放疗剂量相比，给予T4期乳腺癌患者适当增加放射剂量进行治疗后，患者的血清Ki－67、Bcl－2水平显著降低，Bax水平显著升高，表明加量放疗更有利于加快恶性肿瘤组织凋亡，抑制乳腺癌细胞增殖。