不同关节镜术式对小面积距骨骨软骨损伤患者疗效及安全性的影响

杨帅，连勇，胡长青，白晓亮，丁思广

(保定市第一中心医院骨五科，河北 保定071000)

距骨骨软骨损伤是踝关节常见运动损伤性疾病之一，可见距骨软骨局限性剥脱并累及软骨下深层［1］。有报道显示，50%～70%的踝关节骨折或急性扭伤者伴距骨骨软骨损伤;同时韧带松弛、自发性坏死、栓塞等非创伤因素亦可能引起距骨骨软骨损伤［2］。近年对于疾病远期疗效的重视程度不断提高，距骨骨软骨损伤的临床治疗应将缓解疼痛、促进日常生活运动能力恢复放在首位［3］。目前小面积距骨骨软骨损伤治疗多采用损伤软骨组织刮除、钻孔或微骨折锥术等，其中钻孔和微骨折术均能够通过激活骨髓间充质干细胞释放促进软骨组织修复，临床疗效良好，但有关两种治疗方案疗效及安全性差异的报道相对较少［4］。故对于成人胫骨干远端骨折内固定治疗方案的选择标准尚不明确。本研究旨在探讨关节镜下克氏针钻孔术和微骨折术对小面积距骨骨软骨损伤患者疗效及安全性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月至2017年12月保定市第一中心医院骨五科收治的114例小面积距骨骨软骨损伤患者的临床资料，根据手术方案不同分为两组:钻孔组(52例)采用关节镜下克氏针钻孔术治疗，微骨折组(62例)采用关节镜下微骨折术治疗。两组患者性别、年龄、损伤侧别、损伤位置、损伤面积及症状持续时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。本研究方案符合《赫尔辛基宣言》要求，且患者及家属均签署了知情同意书。

表1 两组小面积距骨骨软骨损伤患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①确诊距骨骨软骨损伤［5］;②年龄18～65岁;③有局灶性踝关节不适症状，运动后加重;④软骨损伤面积≤1.5 cm2;⑤保守治疗3个月无效。排除标准:①既往有踝关节骨折或手术史;②踝关节功能受限;③踝关节周围肌肉萎缩或韧带损伤;④足踝部畸形者;⑤患侧肢体神经功能障碍;⑥临床资料不全者。

1.3 手术方法 麻醉及手术操作均由同一组医师完成，所有患者行蛛网膜下腔阻滞+硬膜外阻滞，取仰卧位，足踝部悬空，在踝关节前内侧及前外侧入路下采用美国林弗泰克HD4300型30°关节镜行镜检及腔内清理术，活动踝关节并向远端牵拉，以充分暴露胫距关节，探查评估软骨损伤面积、质地及损伤情况，彻底清理变性、不稳定及退化软骨组织。

1.3.1 关节镜下克氏针钻孔术 清理变性软骨组织后，根据病灶位置选择内侧或外侧入路，必要时可联合前方内侧入路;将φ1.5 mm克氏针置入，尾端与骨科电钻连接，缓慢钻孔至孔道深度3～4 mm;单次操作完成后拔出再改变角度，同时踝关节跖屈或背伸活动辅助调整另一钻孔通道位置，钻孔点间距3～4 mm，钻孔数量根据软骨损伤面积确定，以观察到孔道内血液或脂肪溢出为宜。

1.3.2 关节镜下微骨折术 关节镜下微骨折术手术入路与关节镜下克氏针钻孔术相同，微骨折锥尖端与清理完成后的距骨骨床垂直，在关节镜直视下向距骨骨床深部敲击3～4 mm，随后距上次敲击点间隔3～4 mm处再行微骨折操作，以观察到孔道内血液或脂肪溢出为宜。

1.3.3 术后处理 手术切口缝合后加压包扎，不需要留置引流管，踝关节中立位石膏固定;嘱患者苏醒后行远端足趾活动，术后48 h行切口间断冰敷，术后14 d拆线，随后开始行踝关节被动屈伸锻炼;术后14 d内避免负重，术后4周部分负重，行踝关节主动屈伸和小腿前后肌群锻炼;术后6周开始增加负重至最大可耐受限度，并行平衡和本体感觉锻炼;术后8周去除支具进行全负重行走;术后12周游泳，术后4～6个月行低负荷有氧运动，术后8个月行跑跳活动。

1.4 观察指标 ①采用视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)评价术后疼痛程度，总分10分，分值越高表示疼痛越严重［6］。采用美国足踝外科协会(American Society of Foot and Ankle Surgery，AOFAS)和踝关节运动评分(ankle motor score，AMS)评价足踝功能，其中AOFAS评分总分100分，具体指标包括疼痛、功能和自主活动、最大步行距离、地面步行、异常步态、前后活动、后足活动、踝－后足稳定性及足部对线;AMS评分总分10分，分值越高表示足踝关节功能越好［6］。②采用踝关节Berndt－Harty软骨损伤分期评价软骨损伤修复效果:Ⅰ期，软骨下骨压迫;Ⅱ期，骨软骨碎片的部分分离;Ⅲ期，骨软骨碎片的完全分离但没有移位;Ⅳ期，骨软骨片的完全分离与移位［6］。③记录术后并发症发生情况。以关节镜下测量的软骨损伤区域的两个方向最长径计算软骨损伤面积。④根据AOFAS评分评估疗效。优:术后AOFAS评分＞90分;良:术后AOFAS评分81～90分;可:术后AOFAS评分71～80分;差:术后AOFAS评分≤70分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，采用Kolmogorov－Smirnov检验进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(¯x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用重复测量的方差分析;计数资料以百分数(%)表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组末次随访的疗效比较 末次随访时，钻孔组优良率为88.46%(46/52)，微骨折组为91.94%(57/62)(χ2=1.075，P=0.233)，两组疗效比较差异无统计学意义(Z=1.426，P=0.189)，见表2。

表2 两组小面积距骨骨软骨损伤患者的疗效比较 (例)

2.2 两组手术前后VAS、AOFAS及AMS评分比较

治疗前后VAS、AOFAS及AMS评分的主效应差异有统计学意义(P＜0.01);不考虑测量时间，两组间VAS、AOFAS及AMS评分的主效应差异有统计学意义(P＜0.01);VAS、AOFAS及AMS评分的时点间与组间存在交互作用(P＜0.05)，两组治疗前后VAS、AOFAS及AMS评分的变化幅度不同。见表3。

表3 两组小面积距骨骨软骨损伤患者手术前后VAS、AOFAS及AMS评分比较 (分，¯x±s)

2.3 两组术前、末次随访时踝关节Berndt－Harty软骨损伤分期比较 两组间术前、末次随访时踝关节Berndt－Harty软骨损伤分期比较差异无统计学意义(χ2=0.780，P=0.400;χ2=0.420，P=0.800)，见表4。

表4 两组小面积距骨骨软骨损伤患者手术前后踝关节Berndt-Harty软骨损伤分期比较 (例)

2.4 两组术后并发症发生情况比较 患者术后均未出现切口感染、神经肌肉损伤、严重不适症状及二次手术等，切口一期愈合。末次随访时钻孔组步行2 h或激烈体育运动后轻微关节不适感2例(3.85%)，微骨折组1例(1.61%)，均在休息或降低运动强度后自行缓解，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(校正χ2=0.760，P=0.450)。

3 讨 论

目前距骨骨软骨损伤发生发展的具体机制仍未阐明，可能与踝关节损伤密切相关［7］。相关研究显示，40%～50%的距骨骨软骨损伤患者经保守治疗后症状可明显缓解［8］;国际专家共识认为，距骨骨软骨损伤患者一般保守治疗3个月左右，但需除外应立即固定骨软骨碎片或大范围骨髓水肿的患者;对于因韧带不稳继发损伤或保守治疗无效患者，应在6～8周行手术治疗。

既往研究显示，关节镜下微骨折术治疗关节骨软骨损伤的疗效确切［9］。关节镜下微骨折术治疗关节骨软骨损伤能够刺激间充质干细胞在损伤区域聚集，加快局部纤维软骨组织生长及缺损修复。除专用微骨折锥外，克氏针具有直径可调节，钻孔时可灵活调整方向的特点，现已广泛用于关节骨软骨损伤关节镜手术;同时克氏针还能直接经皮肤及皮下组织到达损伤部位，不需要暴露切口及大范围组织，能够更加快速有效地处理难以暴露区域的软骨损伤;但在克氏针钻孔术操作过程中，应避免活动角度较大导致的周围组织医源性损伤［10］。已有研究显示［11］，克氏针钻孔对钻取深度的控制更灵活，对于骨质较厚部位，可通过增加钻孔深度而达到骨髓释放刺激效应;但克氏针钻孔过程中所产生的热量可能诱发周围骨组织坏死、持续性疼痛水肿甚至导致应力性骨折。本研究纳入患者在克氏针钻孔术后CT或磁共振成像复查时均未见骨质坏死，但两组术后均有患者出现剧烈活动后轻微关节不适，认为可能与软骨损伤部位、保守治疗时间有关。

与克氏针钻孔术相比，理论上关节镜下微骨折术无热效应继发骨质坏死风险，可用于大部分关节面软骨损伤，且疗效满意;但微骨折锥操作可能无法到达局部区域，且对操作者之间配合度的要求较高(操作时需他人协助敲击)，如操作目标方向不一致，可能出现断锥;此外，术后应行关节腔内全面探查，以避免骨软骨碎片残留、形成关节游离体［12］。目前采用关节镜下钻孔或微骨折术治疗骨软骨损伤区域的直径大多≤1.5 cm，且损伤面积≤1.5 cm2。对关节镜下骨髓刺激治疗距骨软骨损伤患者的预后预测因子分析显示，损伤面积为1.5 cm2是距骨软骨损伤术后疗效评估的最佳临界值［13］。另有研究显示，骨软骨损伤术后随访32个月时，软骨损伤直径≤1.5 cm者的愈合率达100.0%，而软骨损伤直径＞1.5 cm者的愈合率仅为3.1%［14］。目前，对于关节镜下微骨折术治疗距骨软骨损伤的最佳面积尚无统一定论，临床多根据患者病变情况选择手术方式，其中缺损直径≤1.5 cm、损伤面积≤1.5 cm2仍是最常用的纳入标准。

有研究比较关节镜下钻孔术和微骨折术治疗距骨骨软骨损伤，结果显示，关节镜下微骨折术后患者踝关节功能改善更显著，患者术后感觉功能优良率超过90%;关节镜下钻孔术和微骨折术后随访主观功能评分优良率分别为88%、90%［15］。本研究中，两组末次随访AOFAS评分优良率比较差异无统计学意义。关节镜下克氏针钻孔和微骨折术均能够有效刺激骨髓间充质干细胞释放，诱导纤维蛋白凝块形成，并引发局部炎症反应;治疗过程中，机体多种炎症细胞因子及生长因子大量合成分泌，有助于促进组织愈合［16］。已有研究显示，骨髓间充质干细胞分化为成纤维软骨细胞后6～8周形成修复组织;随着蛋白多糖的消耗及软骨细胞死亡修复组织向纤维软骨组织的转变，软骨成分及功能与原始透明软骨间存在明显差异，其中纤维软骨更易出现退变［17－18］。部分学者认为，术后早期开始负重(采用完全石膏固定1周且避免负重，第2周起在器械保护下完成部分负重，并根据机体可耐受性逐渐过渡至完全负重)小面积距骨骨软骨损伤患者，活动功能恢复效果更佳［19］。国内距骨骨软骨损伤术后完全免负重时间一般为6～8周［20］。本研究中，患者术后2周内免负重，自第4周起开始部分负重，如穿戴足踝固定靴，使部分负重时间进一步提前，随访疗效较满意;且患者术后均未出现切口感染、神经肌肉损伤、严重不适症状及二次手术等，术后切口一期愈合;钻孔组和微骨折组术后并发症发生率比较差异无统计学意义，提示两种关节镜方案治疗小面积距骨骨软骨损伤整体安全性良好。

本研究属于单中心回顾性分析，存在纳入样本量相对较少、未进行亚组分析(根据年龄、损伤程度及病灶位置进一步分组)、随访时间较短、随访功能评估指标多属于主观性指标、仅部分患者完成磁共振成像检查、缺乏骨软骨愈合客观评价证据等不足，结论可能存在偏倚，故研究结果仍有待进一步证实。

综上所述，关节镜下克氏针钻孔术和微骨折术对小面积距骨骨软骨损伤的总体疗效及安全性接近，有待进一步评估远期疗效。