绝经后宫颈上皮内瘤变宫颈锥切术后病灶残留相关危险因素分析

李艳梅，王建东

(1.首都医科大学附属北京佑安医院妇科，北京100069;2.首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京100006)

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宫颈上皮鳞状细胞的潜在癌前病变，与宫颈浸润性癌密切相关，未及时发现和治疗或治疗不彻底可继续发展成宫颈癌［1］。据统计，2015年我国宫颈癌新发病例达9.89万，其中7万为45岁以上女性，占总数的70%［2］，严重威胁女性健康。现阶段我国人口老龄化严重，因此宫颈癌防控工作的重点仍为绝经后CIN的诊治。与育龄期女性不同，绝经后女性存在就诊延迟等问题，因此CIN的早识别和早治疗具有重要的临床意义［3］。目前，诊断和治疗CIN最常用的有效方法为宫颈锥切术及术后行病理诊断，主要手术类别包括宫颈冷刀锥切术(cold knife conization，CKC)、宫颈环形电切术(loop electrosurgical excisional procedure，LEEP)以及激光锥切术。宫颈锥切术后患者中有5%～25%出现病情反复发作，术后2年内易发生宫颈病变残留和复发［4］，罹患宫颈癌的风险是普通女性的5倍［5］，且与随访密切程度呈负相关［6］。可见，按照病灶持续风险的高低对CIN术后患者进行分层随访管理至关重要。绝经后女性受环境、年龄、就诊困难等因素影响，更容易出现宫颈病变的残留及复发，从而进一步诱发子宫颈癌［7］。目前对于绝经后女性CIN的最优诊疗方案及锥切术后切缘阳性处理仍存在争议［8］。绝经后CIN患者行宫颈锥切术后，对随访模式有更高的要求，既要做到早期识别病灶持续存在者和复发人群，又要尽可能减少对随访患者的生活以及心理影响，减少不必要的医疗资源浪费。本研究旨在分析绝经后CIN宫颈锥切术后病灶残留的相关危险因素，以为寻找绝经后女性宫颈癌前病变的最佳治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年3月至2020年8月于首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科门诊就诊需行宫颈锥切术的253例绝经后CIN患者的临床资料，病理提示CINⅡ级、CINⅢ级以及持续存在CINⅠ级;若宫颈萎缩明显，无法行LEEP的患者行CKC。纳入标准:①宫颈液基薄层细胞学检测(thinprep cytologic test，TCT)和(或)人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)筛查异常，需要行阴道镜下多点组织活检的绝经后女性;②因病情进展，需要行CKC、LEEP者;③临床资料完整，随诊可靠。排除标准:①既往有宫颈手术治疗史;②既往有放疗、化疗史;③合并其他系统肿瘤;④病理诊断结果复核后有争议。本研究经首都医科大学附属北京妇产医院医学伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 LEEP 患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，移行区域5%复方碘溶液标记后行环切，切除的标本组织，需经95%乙醇固定后送病理学检查。根据《IFCPC 2011年阴道镜术语解读》［9］，宫颈锥切类型依据阴道镜宫颈转化区类型切除:Ⅰ型转化区行Ⅰ型切除，切除长度(深度)0.7～1.0 cm，Ⅱ型转化区行Ⅱ型切除，切除长度(深度)1.0～1.5 cm，Ⅲ型转化区行Ⅲ型切除，切除长度(深度)1.5～2.5 cm。

1.2.2 CKC 患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，常规麻醉后行阴道镜下5%复方碘溶液涂抹宫颈管，观察着色情况，于碘不着色区域外≥0.5 cm范围由浅入深操作，绝经后宫颈萎缩者，术中上推部分膀胱，达到锥高1.5～2.5 cm，锥底宽度1.5～3.5 cm，行圆锥形切除，手术完毕后创面充分止血，可使用可吸收缝合线缝合和(或)阴道内填塞纱布压迫止血，于手术后24～48 h取出纱布。

1.3 诊断标准及随访 以阴道镜下多点组织活检或宫颈锥切术后所得病理结果作为诊断标准［10］，全部病理结果均经本院两名病理科医师进行复审后得到最终诊断。具体操作如下:每份标本均需检测锥体的高度和宽度，并对其进行病理分级，明确有无腺体累及、手术切缘是否出现病变等。切缘阳性:接近切缘(≤1 mm)或切缘表面有任何级别的CIN存在。参照聂淑容等［11］的诊断标准:对宫颈细胞学筛查结果异常和(或)HPV感染超过6个月者，再次行阴道镜下多点组织活检，活检标本送病理，病理结果提示为各级别的CIN，均判定为病变残留。宫颈锥切术后6个月内再次发现宫颈病变的病灶组织，称为病变残留。绝经后CIN患者行宫颈锥切术后3、6个月及术后1年均复诊，复诊时行TCT和HPV筛查，自宫颈锥切术后第2年起改为每半年至1年行TCT及HPV筛查。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验，采用多因素Logistic回归进行危险因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

253例绝经后行宫颈锥切术CIN患者中，术后病灶残留26例，病灶残留率为10.28%。

2.1 绝经后CIN行宫颈锥切术后患者病灶残留的单因素分析 两组的分娩史、阴道镜活检结果、阴道镜检查是否充分、锥切类型、锥切深度、锥切术后病理以及锥切病变腺体累及患者比例比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组锥切切缘及术后6个月HPV感染状态分布比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 绝经后CIN行宫颈锥切术后患者病灶残留的单因素分析 ［例(%)］

2.2 绝经后CIN行宫颈锥切术后患者病灶残留的多因素Logistic分析 将病变是否残留作为因变量(是=1，否=0)，锥切切缘(阳性=1，阴性=0)以及术后6个月HPV感染状态(阳性=1，阴性=0)作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，锥切切缘阳性以及术后6个月HPV感染状态是绝经后宫颈病变锥切术后病灶残留的独立危险因素(P＜0.05)。见表2。

表2 绝经后CIN行宫颈锥切术后患者病灶残留的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

宫颈锥切术是目前诊治CIN的最常见方式，但研究证实其术后病变残留率为5%～25%［3，6，12］。有学者指出，由于绝经后女性的宫颈转化区已萎缩至颈管内，病变累及宫颈管内导致锥切术完全切除病灶难度增加，病灶残留风险升高［11］。本研究入组病例宫颈锥切术后病变残留率为10.28%(26/253)，与上述研究结果相符。同时本研究结果显示，两组不同锥切类型患者比例比较差异无统计学意义(P＞0.05)，提示不同锥切手术方式并非术后残留的主要因素，与张辉［13］的研究结果一致。

随着CIN发病的年轻化及发病率的升高，患者对生育及生活质量的要求亦逐渐升高，故宫颈锥切术中的锥切深度和切缘状态成为研究热点。宫颈锥切手术中，妇科医师应密切关注是否完整切除病变病灶避免病灶残留，尤其是针对绝经后女性，因生理结构的变化，宫颈萎缩，但术中同时要防止膀胱、直肠损伤等并发症以及子宫颈管狭窄和病变残留的发生。本研究结果显示，两组的锥切深度患者比例比较差异无统计学意义(P＞0.05)，说明在一定范围内，盲目扩大术中患者的锥切深度对病灶残留的预后并无益处，与Young等［14］的研究结果一致。目前，关于CINⅢ级及以上病变、LEEP后CIN病灶直径＞2 cm等是否为绝经后宫颈病变锥切术后病变残留的危险因素意见不一［15］。本研究中多因素Logistic回归分析结果显示，切缘阳性为宫颈病变锥切术后病灶残留的独立危险因素(P＜0.05)，与文献报道结果一致［16－18］。因此，对锥切切缘阳性患者的筛查、诊治、随访需格外重视。在本研究中，58.10%(147/253)的患者锥切深度＞15 mm，锥切切缘阳性率为3.95%(10/253)，与张辉［13］的研究中切缘阳性率为4.3%结果接近。LEEP中局部的电凝，导致宫颈出现病灶坏死有一定程度的残留，再加上该类型手术本身对宫颈有一定的刺激性，导致局部产生免疫炎症反应，从而使一些切缘阳性患者在随访阶段并没有出现病灶残留的现象［19］。

宫颈病变严重程度与高危型HPV感染率相关，本研究结果显示，绝经后女性CIN患者宫颈锥切术后6个月HPV感染状态为锥切术后病灶残留的高危因素(P＜0.05)。有研究表明，宫颈锥切术后半年内能继续检测到高危型HPV约30%为高级别鳞状上皮内病变［20］;So等［21］研究发现，绝经状态是高危型HPV持续阳性的独立预测指标。本研究结果与上述研究结果基本一致，故临床应高度重视，及时复查，避免漏诊。近年来，寻找绝经后CIN患者锥切术后病变残留、复发的高危因素，从而选择最佳的治疗方案，一直是临床医师关注的重点［22］。但本研究存在一定不足，未纳入阴道分娩次数，故不能明确阴道分娩次数是否与锥切术后病灶残留相关，今后需深入研究。

综上所述，绝经后CIN患者均可行LEEP或CKC，在行宫颈锥切术时，在一定范围内盲目地扩大锥切深度对患者的预后病灶残留、持续无益处;宫颈锥切术后病理提示切缘阳性以及锥切术后半年复查HPV仍阳性是锥切术后病灶残留的独立危险因素，临床应及时追加手术并对其进行密切随访，以降低病灶残留率。