加味参苓白术散对慢性乙型肝炎患者疗效及免疫细胞功能的影响

崔莹莹，徐光福

(北京中医药大学第一临床医学院 北京中医药大学东直门医院感染科，北京100700)

慢性肝炎是指由各种病因导致的持续性肝脏坏死或炎症，病程常达6个月以上，疾病多表现为肝组织不同程度的坏死或慢性纤维化。根据发病机制的不同，其可分为慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝炎、慢性酒精性肝病以及药物性肝病［1］。我国是肝病大国，尤其是乙型肝炎病毒感染，全球1/3以上的患者来自中国，且每年有15%～40%的患者演变为肝硬化或肝癌等，严重降低了患者的生活质量［2－3］。目前，对于以慢性乙型肝炎为代表的慢性肝炎的治疗多以广谱抗病毒药干扰素、核苷类抗病毒药拉米夫定、阿德福韦酯以及2005年在美国批准上市的恩替卡韦等药物为主［4］。然而临床应用发现，干扰素治疗的耐受性差、注射给药的依从性问题、价格昂贵以及不良反应较多等限制了其在临床的广泛应用，而拉米夫定的4年耐药率高达70%，阿德福韦酯的5年耐药率也达到了29%，治疗效果均欠佳［5－6］。因此，临床对于治疗该类疾病的理想药物较少。

加味参苓白术散是一种中药复方制剂，具有补脾益胃、宣畅中土的功效。研究发现，其可显著降低慢性乙型肝炎患者外周血丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)与天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)水平［7］。另有研究发现，加味参苓白术散不仅可通过调节CD3+、CD4+、CD8+T细胞亚群的比例调节脾虚湿盛型肠易激综合征患者的免疫功能，还可通过降低肠黏膜肿瘤坏死因子－α(tumor necrosis factor－α，TNF－α)、白细胞介素(interleukin，IL)－1β水平，增加调节性T细胞的数量，进而改善溃疡性结肠炎小鼠的肠黏膜免疫功能［8－9］。然而，目前有关加味参苓白术散对慢性肝炎免疫调节功能领域的研究较少。本研究旨在探讨加味参苓白术散对慢性乙型肝炎患者疗效及免疫细胞功能的影响，从而为临床慢性乙型肝炎患者治疗提供用药依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月至2020年3月北京中医药大学东直门医院感染科收治的56例慢性乙型肝炎患者作为研究对象，按照治疗方法不同分为对照组和观察组，每组28例。纳入标准:①符合慢性乙型肝炎诊断标准［4］，病程6个月以上;②乙型肝炎表面抗原与e抗原均阳性;③患者无核苷类或其他抗乙型肝炎病毒类药物治疗史;④患者均签署了知情同意书。排除标准:①有严重的器官功能衰竭者;②疾病进展至肝硬化或诊断为肝癌者;③有中枢神经系统疾病等。其中对照组男18例、女10例，年龄36～52岁，平均(44.2±7.6)岁;观察组男19例、女9例，年龄36～51岁，平均(43.8±6.5)岁。两组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经北京中医药大学东直门医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 对照组予以恩替卡韦分散片(江西青峰药业有限公司生产，批号:20171219，每日0.5 mg)联合护肝片(黑龙江葵花药业股份有限公司生产，批号:20180107，每日3次，每次3片)治疗。观察组在对照组的基础上予以自制加味参苓白术散治疗，剂量随症加减，加水煎服，每日1次，两组均治疗3个月。加味参苓白术散主要成分为党参、茯苓、白术、薏苡仁、苍术、甘草、桔梗、淮山药、扁豆、柴胡、陈皮、枸杞、五味子等，伴失眠多梦的患者加郁金、酸枣仁。

1.3 观察指标 ①临床疗效:疗效判断参照文献［7］的标准，患者临床症状明显好转为显效，患者临床症状有一定好转为有效，患者临床症状无改善甚至出现病情加重等为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)－DNA转阴率:采用聚合酶链反应检测两组患者治疗1个月和3个月后的HBV－DNA转阴率。③血清学指标:采用酶联免疫吸附测定法检测两组患者治疗前和治疗3个月后的ALT与AST等血清学指标，以及外周血清TNF－α与IL－1β水平，具体操作严格按照酶联免疫吸附测定试剂盒说明书进行。④T细胞亚群比例:采用流式细胞术检测两组患者治疗前和治疗3个月后的外周血CD3+、CD4+、CD8+T细胞水平以及CD4+/CD8+T细胞亚群比例;同时，采用流式细胞术检测辅助性T细胞(helper T cell，Th)1/Th2细胞比值，其中IL－12、γ干扰素(interferon－γ，IFN－γ)为Th1细胞亚群分泌的细胞因子，IL－4、IL－10为Th2细胞亚群分泌的细胞因子。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料服从正态分布用均数±标准差(¯x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，不同时点间比较采用重复测量的方差分析;计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组的总有效率明显高于对照组［96.43%(27/28)比78.57%(22/28)］(χ2=8.505，P=0.014)，观察组临床疗效优于对照组(Z=3.620，P=0.036)。见表1。

表1 两组慢性乙型肝炎患者的临床疗效比较 (例)

2.2 两组患者HBV－DNA转阴率比较 治疗1个月后，两组患者的HBV－DNA转阴率比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗3个月后，观察组HBV－DNA转阴率显著高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组慢性乙型肝炎患者HBV-DNA转阴率比较 ［例(%)］

2.3 两组患者血清学指标比较 治疗前后ALT、AST水平的主效应差异有统计学意义(P＜0.01);不考虑测量时间，两组间ALT、AST水平的主效应差异有统计学意义(P＜0.01);ALT、AST水平的时点间与组间存在交互作用(P＜0.01)。治疗后，两组患者的ALT、AST水平均呈下降，观察组低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组慢性乙型肝炎患者治疗前后血清学指标比较 (U/L，¯x±s)

2.4 两组患者外周血T细胞亚群水平比较 治疗前后外周血CD3+T、CD4+T、CD8+T细胞水平及CD4+/CD8+T细胞亚群比例的主效应差异有统计学意义(P＜0.01);不考虑测量时间，各指标的主效应差异有统计学意义(P＜0.01);各指标的时点间与组间存在交互作用(P＜0.01)。治疗后，两组患者的外周血CD3+T、CD4+T细胞水平及CD4+/CD8+T细胞亚群比例升高，观察组高于对照组;CD8+T细胞水平下降，观察组低于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4 两组慢性乙型肝炎患者治疗前后外周血T细胞亚群水平比较 (¯x±s)

2.5 两组患者外周血Th1/Th2细胞比值及相关炎症因子水平比较 治疗前后外周血IL－12、IFN－γ、IL－4、IL－10水平和Th1/Th2细胞比值的主效应差异有统计学意义(P＜0.01);不考虑测量时间，各指标的主效应差异有统计学意义(P＜0.01);各指标的时点间与组间存在交互作用(P＜0.01)。治疗后，两组患者的外周血IL－12、IFN－γ水平和Th1/Th2细胞比值均降低，观察组低于对照组;IL－4、IL－10水平均升高，且观察组高于对照组(P＜0.05)。见表5。

表5 两组慢性乙型肝炎患者治疗前后外周血Th1/Th2细胞比值及相关炎症因子水平比较 (¯x±s)

2.6 两组患者外周血TNF－α与IL－1β水平比较治疗前后两组外周血TNF－α、IL－1β水平的主效应差异有统计学意义(P＜0.01);不考虑测量时间，两组间外周血TNF－α、IL－1β水平的主效应差异有统计学意义(P＜0.01);外周血TNF－α、IL－1β水平的时点间与组间存在交互作用(P＜0.01)。治疗后，两组患者的外周血TNF－α、IL－1β水平均升高，且观察组高于对照组(P＜0.05)。见表6。

3 讨 论

慢性肝炎属中医学中胁痛、鼓胀、黄疸等范畴，中医认为其与疫毒有关，且以肝郁脾虚型患者居多，患者情志郁结、饮食不节等伤及肝经、肝络、渐积形成“肝气郁结、脾失健运”，进而造成慢性肝炎［10］。因此，从中医角度治疗慢性肝炎，尤其是慢性乙型肝炎，应当以疏肝补脾为治疗原则。加味参苓白术散是以柴胡、香附、人参、茯苓、白术等成分组成的复方制剂，其中柴胡、香附具有疏肝理气之功效，人参、茯苓、白术具有补脾胃的功效，多种药物综合作用具有疏肝健脾、燥湿的作用，进而改善患者的肝脏功能，但该药主要用于胃肠道疾病的治疗［7，11］。本研究结果显示，观察组的总有效率明显高于对照组，表明加味参苓白术散对慢性乙型肝炎患者具有一定的疗效。同时，肝功能检测结果显示，治疗后观察组的ALT、AST水平均低于对照组(P＜0.05)，提示加味参苓白术散可能通过显著改善慢性乙型肝炎患者的肝功能以及肝脏病理结构发挥疗效，与文献报道的研究结果［7］基本一致。

近年来，随着对慢性肝炎研究的深入，患者机体免疫功能紊乱被认为是慢性肝炎的发病机制之一［12］。研究发现，慢性乙型肝炎患者出现免疫功能紊乱或低下，尤其是细胞免疫功能紊乱，而T淋巴细胞是反映机体免疫应答的重要免疫功能细胞，其中CD4+和CD8+T细胞是两类典型的免疫应答细胞［13］。目前普遍认为，在慢性乙型肝炎患者中，CD4+T细胞数量显著下降，而CD8+T细胞显著增加，故CD4+/CD8+T细胞比例为反映乙型肝炎患者机体免疫功能的重要指标［14］。本研究结果显示，治疗后观察组的外周血CD3+T、CD4+T细胞水平及CD4+/CD8+T细胞亚群比例均高于对照组;CD8+T细胞水平低于对照组。其中可能的免疫学机制为CD4+T细胞参与人体免疫应答的功能下降，而随着机体内病毒的不断复制，CD8+T细胞作为一类经典的细胞毒性T细胞不断发挥清除病毒的作用，细胞数量不断增加［15－16］。进一步研究发现，CD4+T细胞中Th1/Th2细胞比例也反映了慢性乙型肝炎患者的免疫功能［14］。其中，Th1细胞主要通过分泌IL－12、IFN－γ等细胞因子参与机体的体液免疫应答，而Th2细胞主要通过分泌IL－4、IL－10等细胞因子参与机体细胞免疫应答，两者在机体内互相协调、相互影响，反映机体的免疫状态［17］。本研究中，治疗后观察组患者的外周血Th1/Th2细胞比值明显低于对照组，提示参苓白术散可通过提高炎症因子水平，调节Th1/Th2细胞平衡，从而改善慢性乙型肝炎的疗效。作为机体内重要的炎症介质，TNF－α与IL－1β在疾病发展过程中发挥重要作用，其水平较低在一定程度上反映了慢性乙型肝炎患者免疫功能低下［18－19］。本研究结果显示，治疗后，观察组患者的外周血TNF－α、IL－1β水平高于对照组(P＜0.05)，表明加味参苓白术散可通过提高TNF－α与IL－1β等炎症因子水平，从而改善慢性乙型肝炎患者的免疫功能。

综上所述，加味参苓白术散作为一种中药复方，其联合恩替卡韦分散片及护肝片可显著降低慢性乙型肝炎患者外周血CD3+T、CD4+T细胞水平和CD4+/CD8+T细胞亚群比例，以及Th1/Th2细胞比值，在改善患者肝功能损伤以及增强机体免疫功能等方面发挥重要作用。