儿童营养状态指标与反复呼吸道感染的危险因素分析

马科，寇艳，卢蓉，李元霞，杨茜

(延安大学附属医院儿科，陕西 延安716000)

反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection，RRTI)是儿童常见疾病，多见于2～6岁儿童，好发于春、冬两季［1］，可能由呼吸系统结构、功能及环境等因素或潜在肺部疾病引起［2］。研究表明，早期呼吸道感染可导致气道高反应性及阻塞，影响儿童后期及成年后肺功能［3］。约30%的呼吸道感染儿童合并RRTI，且随着抗生素滥用、耐药菌增加及环境污染等现象的增多，RRTI的发病率呈逐年上升趋势［4］。而RRTI迁延不愈可发展为呼吸衰竭、重症脑炎等［1，5］，给患儿带来巨大痛苦，因此早期评估RRTI危险因素并积极干预对治疗及改善患儿预后具有重要意义［6］。目前关于RRTI的病因及发病机制尚未完全明确，可能与环境因素、先天性免疫功能障碍及营养状况等有关［7－8］，而营养状态作为相对可控因素，是RRTI研究及干预的热点。但目前关于营养状态与RRTI的研究多针对维生素或免疫球蛋白进行［9－10］，关于患儿营养状态指标的研究较少。本研究旨在分析儿童常见营养状态指标与RRTI危险因素的关系，以早期预防、干预RRTI。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月至2019年7月就诊于延安大学附属医院、子长县人民医院、吴起县中医院等延安市县级及以上共16家医院的1 500例RRTI患儿作为研究对象，选取同期常规体检儿童1 000例作为对照组。纳入标准:①符合《反复呼吸道感染临床诊治路径》［11］中的RRTI诊断标准;②年龄3～6岁;③临床资料完整。排除标准:①合并哮喘等其他气管及肺部疾病;②合并先天性心脏畸形;③合并异物吸入者。

1.2 方法 参照影响RRTI的因素并结合临床经验，自制调查量表，内容包括临床常用营养学指标及可能导致儿童营养不良的危险因素，如年龄、饮食等，由就诊医院儿科医师在就诊过程中采取面对面的方式进行调查，收集资料。①一般资料:测量儿童身高、体重，结合年龄，计算身高别体重Z评分(weight for height Z score，WHZ)、年龄别身高Z评分(height for age Z score，HAZ)及年龄别体重Z评分(weight for age Z score，WAZ)以评估营养状况，Z＜－2表示营养状况不良［12］。②矿物质:采用原子吸收光谱分析法检测儿童钙、铁、锌、铜、镁水平。③总蛋白及白蛋白:采用美国贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪检测总蛋白及白蛋白水平。④Ig:采用免疫透射比浊法检测儿童血清IgA、IgM及IgG水平。⑤维生素:采用高效液相色谱技术检测儿童维生素A、维生素B1、维生素B2、维生素E及维生素K水平，采用放射免疫法检测维生素B6、维生素B12水平，采用亚铁嗪分光光度法测定维生素C水平，采用化学发光免疫技术测定维生素D水平。⑥血红蛋白(hemoglobin，Hb):采用美国贝克曼库尔特DxH800血细胞分析仪检测Hb。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，服从正态分布的计量资料用均数±标准差(¯x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验;计数资料比较采用χ2检验;采用多因素Logistic回归模型进行危险因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组儿童一般资料的比较 RRTI组WHZ＜－2、HAZ＜－2、WAZ＜－2、早产比例高于对照组，出生体重、母乳喂养比例、平均果蔬量＞250 g/d及平均户外活动时间＞5 h/周的比例低于对照组(P＜0.05);两组性别、年龄、出生方式比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组儿童一般资料的比较

2.2 两组儿童营养状态指标的比较 RRTI组钙、铁、锌、白蛋白、IgA、IgM、IgG、维生素A、维生素D、Hb水平均明显低于对照组(P＜0.05)，两组镁、铜、总蛋白、维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、维生素C、维生素E、维生素K水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组儿童营养状态指标的比较 (¯x±s)

2.3 影响RRTI的多因素Logistic回归分析 将上述单因素分析差异有统计学意义的指标作为自变量［分类变量赋值:WHZ＜－2(是=1，否=0)、HAZ＜－2(是=1，否=0)、WAZ＜－2(是=1，否=0)、早产(是=1，否=0)、喂养方式(母乳=1，非母乳=0)、平均果蔬量(＞250 g/d=1，≤250 g/d=0)、户外活动时间(＞5 h/周=1，≤5 h/周=0)］，儿童是否为RRTI患儿为因变量(是=1，否=0)进行多因素Logistic回归分析。结果显示，低出生时体重、钙、铁、锌、白蛋白、IgA、IgM、IgG、维生素A、维生素D及Hb水平，WAZ≥－2、早产、非母乳喂养、平均果蔬量(≤250 g/d)、平均户外活动时间(≤5 h/周)是RRTI的独立危险因素(P＜0.05)。见表3。

表3 影响RRTI的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

RRTI的发生、发展系由多种因素共同作用所致，而营养状态作为相对容易控制的因素，在临床干预、治疗RRTI等方面具有重要意义［13－16］。营养物质是人体从食物中获取用以维持生命活动的重要物质，食物经消化、吸收代谢成维持生命活动的物质即为营养素，包括蛋白质、矿物质及维生素等。儿童是生长、发育的相对高峰时期，充足的营养供给具有重要意义，若因婴幼儿母乳不足、辅食不当等导致儿童处于营养不良状态，使患儿免疫功能发育欠佳，较其他儿童更易罹患感染等疾病。

儿童的生长发育情况可在一定程度反映儿童的营养状态，而营养状态较差会进一步对儿童的生长发育造成不良影响，形成恶性循环。此外，营养状态较差可降低儿童免疫功能，使其罹患RRTI的风险增加［17］。本研究结果显示，低出生时体重、WAZ≥－2、早产、非母乳喂养、平均果蔬量(≤250 g/d)、平均户外活动时间(≤5 h/周)是RRTI的独立危险因素(P＜0.05)。其中出生体重、WAZ是反映儿童营养状态的有效指标，提示营养状态良好是避免RRTI的有利因素。母乳喂养、高果蔬摄入及户外活动时间则为儿童生长发育提供物质基础，而对于早产儿，其出生时营养状态较差，加之器官功能发育不良，后天营养吸收较差，亦使儿童发生RRTI的风险升高。微量元素在生命活动中具有转换物质及能量交流的作用，并参与多种蛋白质构成。钙可参与骨骼肌收缩、蛋白质合成等生命活动过程。此外，钙还可增强气管上皮细胞的动力，上皮细胞中巨噬细胞的吞噬能力，以及气管、支气管对抗疾病的能力。钙缺乏时，患儿体内的蛋白质合成、细胞组织功能及机体的免疫功能会随之降低，其支气管上皮的蠕动及吞噬能力亦会下降，患儿更易患呼吸道感染，而免疫功能的降低会使其病程迁延难愈，进展为RRTI。铁是Hb的主要原料，当铁含量降低时，Hb生成受损，诱发贫血，机体免疫功能降低。此外，缺铁还可影响白细胞介素－4活性，抑制T淋巴细胞活性，促进B淋巴细胞成熟，降低患者的细胞及体液免疫功能。而机体缺铁会影响各种酶的生物活性，影响机体代谢，抑制T细胞功能，降低中性粒细胞的杀菌能力，使机体免疫力下降，更易患RRTI［18］。锌能参与酶的合成、活化及代谢，在外周淋巴细胞分裂、再生过程中具有一定作用;而锌缺乏可使患者体内的胸腺萎缩，淋巴细胞数量下降，活性降低，体液及细胞免疫功能受损。此外，机体缺锌还会加速胸腺细胞凋亡，使机体免疫力下降，损伤呼吸黏膜上皮细胞，引起呼吸道感染。本研究结果显示，钙、铁、锌等微量元素缺乏为RRTI的独立危险因素(P＜0.05)。杨剑敏等［19］研究结果显示微量元素缺乏可能与患儿母乳喂养、饮食结构等因素相关。此外，有研究表明，微量元素缺乏程度随病情严重程度的增加而加重［18］。

IgA、IgM及IgG为特异性体液免疫的主要球蛋白，能抑制病原体增殖。本研究结果显示，儿童体内的IgA、M及G水平降低是RRTI的独立危险因素(P＜0.05)。杨剑敏等［19］研究显示，患儿体内的钙、铁、锌水平与IgA、IgM及IgG水平呈正相关，当钙、铁、锌等微量元素缺乏时，其能抑制IgA、IgM及IgG合成从而降低患者的体液免疫，影响患儿免疫功能，引起RRTI。此外，患儿体内Ig缺乏时，机体免疫功能低下，当致病抗原反复刺激时会进一步消耗Ig，形成恶性循环。白蛋白由肝脏合成，与免疫功能相关［20］。本研究中低白蛋白水平是RRTI的独立危险因素，提示免疫功能相对较差的儿童更易出现RRTI。有研究证实，人血白蛋白中的硫氨基可根据氧化还原状态介导炎症细胞主要信号调节，从而达到减轻炎症反应的目的［21］。此外，人血白蛋白还能够影响核因子κB活化，起到抑制炎症反应的作用。而低白蛋白血症儿童对炎症的反应能力下降，更易发生RRTI。

维生素A是维持免疫及生殖功能正常的必需营养素，能减少肺病发生［22］。其缺乏可损伤上皮组织的完整性，使抵抗外源感染的第一道屏障功能降低，还可影响免疫系统，使免疫功能下降［23］。维生素D可调节细胞、机体免疫功能，对哮喘具有一定疗效［24］，维生素D缺乏会使患者的免疫功能下降。故维生素A、D缺乏可使儿童生长发育停滞，导致其免疫功能不成熟，进一步降低免疫功能，形成恶性循环。王未等［25］发现，补充维生素A、D可降低RRTI患儿呼吸道感染的发生率，提示维生素A、D在RRTI中具有一定影响。本研究证实RRTI与维生素A、D水平相关，而上述营养学的指标缺乏，可能与儿童出生时营养不良、早产及维生素摄入及户外活动较少等因素相关。

综上所述，RRTI患儿体内微量元素、Ig及维生素A、D水平均明显低于同年龄段正常儿童，提示患儿体内营养状态相对较差，故临床治疗除常规抗感染对症治疗外，还应均衡患儿饮食营养及户外活动等，以降低患儿RRTI的发生风险。但本研究仍存在一定不足，仅对本地患儿进行研究，对于地理条件不同患儿是否有差异并未探及;其次，未对干预后的患儿进行进一步分析、研究，且RRTI又分为反复上、下呼吸道感染，两者间是否存在差异尚不明确，应进一步探索。