深圳市南山区老年人结核病防治“知信行”横断面调查

钟涛 吴丽娟 范玉铮 郭旭君 王健 刘盛元

结核病是严重危害人类健康的慢性呼吸道疾病，是中国重点控制的重大传染病之一。虽然中国结核病报告发病率呈逐年下降趋势，但流行高峰却移至老年人群，有研究表明，我国结核病患者中老年人群所占比例逐渐增加[1]。统计数据显示，2018年深圳市南山区≥65岁在社区登记常住居民为6.9万余人，占南山区常住居民总数142.46万的4.8%，接近国际上对老龄化社会的界限(≥60岁老年人口占总人口10%或≥65岁老年人口占7%)[2]，鉴于全国人口有老龄化趋势，国家“十三五”重大科技专项将老年人列为结核病的重点干预研究人群。有研究显示，了解人群结核病“知信行”情况，对人群进行针对性的结核病健康宣传教育，是控制结核病疫情的重要手段[3]，结核病知识、态度、行为是影响患者早期发现的因素[4]，而这些是可以通过宣传和培训来提高的[5]。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查中，≥60岁老年人肺结核核心信息知晓率为47.2%[6]，中国政府制订的《“十三五”全国结核病防治规划》中提出的2020年规划目标，要求公众结核病防治核心知识知晓率要达到85%以上[7]。为了解深圳市南山区≥65岁老年人群结核病防治知识知晓率现状、对结核病的态度和行为，以及三者之间的关系，探索影响老年人“知信行”的因素，为下一步提高老年人群结核病防治“知信行”水平，针对性开展结核病健康教育提供基线数据，南山区于2019年6—12月开展了结核病防治“知信行”问卷横断面调查。

资料和方法

2.抽样方法：采取简单随机抽样法。南山区有69个社区，2018年社区登记常住6.9万名≥65岁老年人，依据各社区登记的老年人总数3%～4%的比例确定样本量，当各社区开展老年人常规体检时按体检顺序依次填写问卷，直至达到该社区抽取样本量。本次调查于2019年12月完成，实际调查回收问卷2517份，有效问卷2360份，问卷有效率93.8%。

3.问卷内容：问卷采用宝安区“十二五”国家科技重大专项“建立和完善结核病示范区保障体系调查问卷”[8]，问卷内容包括调查者的社会人口学特征(例如，性别、年龄、婚姻状况、户籍、教育和经济状况)以及结核病防治知识、信念、行为3个维度有关的17题，其中结核病防治知识共6题(例如，结核病是我国发病、死亡例数最多的重大传染病之一吗？国家对于肺结核病的检查和治疗有免费政策吗？肺结核病主要通过哪种途径传播？等等)[9]，与结核病防治信念有关共5题(例如，您觉得结核病是一种很可怕的疾病吗？您觉得现在可以被治愈吗？等等)，与结核病防治行为有关共6题(例如，如果怀疑自己得了结核病，您会马上去看病吗？您曾主动了解结核病方面知识吗？等等)。

对问卷的17题进行信度与效度检验，检验结果显示：克隆巴赫系数为0.664，介于0.6～0.7，说明信度可接受；效度检验评价(Bartlett球形检验)，KMO值为0.858(>0.6)，提示数据具有效度。

4.知晓率和正确率计算方法：单项题目回答正确率=正确回答某一题目的人数/调查人数×100%；总计题目回答正确率=正确回答题目的总条目数/(调查人数×题目数)×100%。对17道结核病防治知识、信念、行为的问卷问题进行赋分。均为单选题，回答正确得1分，回答错误得0分，将每人各项实际得分转化为标准分(标准分=实际得分/该项总分×100)，根据每人的答对题目情况分别计算知识分、信念分和行为分[10]。

5.统计学处理：使用EpiData 3.0软件建立数据库，采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料(“知信行”得分)采用均数±标准差描述，人口构成比、正确率等计数资料采用率进行描述；单因素分析：知识、信念、行为综合得分的影响因素分析采用两独立样本t检验以及方差分析(非正态分布数据采用秩和检验)；对“知信行”得分运用Spearman相关系数及四象限分析法，探讨结核病知识、信念、行为三者之间的关系。检验水准α=0.05。

6.质量控制：对各社区调查员进行培训，由调查员对被调查对象进行问卷调查；进行预调查；问卷采取双录入核对。

结 果

1.社会人口学特征：本次共调查2360名深圳市南山区居民，男女比例接近1∶1，平均年龄为(71.0±5.7)岁，其中以65～69岁年龄组的人数占比最多，达到50.4%；文化程度以初中及以下为主，占50.6%(1194/2360)；调查对象中已婚人数占比最多，达83.2%；外地户籍的比例超过深圳市户籍，达57.7%；79.9%(1885/2360)的调查对象月均收入在5000元及以下(表1)。

表1 调查对象社会人口学特征

2.结核病防治核心知识知晓情况：结核病防治核心知识的总知晓率为56.3%。单条核心知识知晓率中，第5条最高(85.4%)，其次为第4条(68.8%)，另有2条核心知识的知晓率低于50.0%，第2条的知晓率最低(23.9%)(表2)。

3.结核病信念情况：信念正确率为75.0%。单条问题正确率中，第5条最高达到93.1%，其次为第4条(82.7%)，第1条最低(42.1%)(表2)。

表2 调查对象结核病核心知识、信念及行为知晓情况

4.结核病行为情况：行为正确率61.4%。单条问题回答正确率中，第6条最高达到94.2%，其次为第5条(85.8%)，另有2条的正确行为率低于50%，第3条最低，只有32.0%(表2)。

5.不同社会人口学特征单因素分析：居民对于结核病防治“知信行”标准得分情况，其中知识平均得分为(56.29±24.54)分，信念平均得分为(75.03±23.66)分，行为平均得分为(61.36±22.97)分。

不同性别的信念得分差异有统计学意义(t=2.386，P=0.017)，行为得分差异有统计学意义(t=2.131，P=0.033)；不同文化程度的“知信行”得分差异有统计学意义(F=36.561，P=0.000；F=65.586，P=0.000；F=39.126，P=0.000)；不同婚姻状况的“知信行”得分差异有统计学意义(t=3.075，P=0.002；t=2.143，P=0.033；t=2.054，P=0.040)；不同户籍的“知信行”得分差异有统计学意义(t=5.536，P=0.000；t=10.062，P=0.000；t=8.080，P=0.000)；不同收入的“知信行”得分差异有统计学意义(F=34.483，P=0.000；F=54.469，P=0.000；F=33.238，P=0.000)(表3)。

表3 2360名不同特征老年人结核病防治“知信行”标准得分单因素分析

5.结核病防治知识、信念和行为三者关系研究：对知识得分、信念得分和行为得分进行Spearman相关系数分析，知识得分和信念得分的相关系数为0.387(P<0.05)，知识得分和行为得分的相关系数为0.397(P<0.05)，信念得分和行为得分的相关系数为0.442(P<0.05)。四象限分析结果，第Ⅰ象限代表知识和行为较好的人群有0.7%(16/2360)，第Ⅱ象限代表未掌握相关知识却表现较好行为的人群有8.7%(206/2360)，第Ⅲ象限代表知识和行为均较差的人群有86.4%(2040/2360)，第Ⅳ象限代表知识较好而行为较差的人群有4.2%(98/2360)(表4)。

表4 知识、行为和信念之间的关系

讨 论

一、南山区老年人结核病核心知识知晓率仍较低

随着中国人口步入老龄化，由于老年人器官机能退化，免疫力下降，对结核病易感性较高，老年结核病发病率呈逐年上升趋势[11]。国内专门针对老年人群结核病“知信行”的调查研究较少，多数结核病“知信行”调查研究仅针对公众、学生和医生与患者等人群[12]。有研究显示，≥65岁老年人结核病防治知识知晓率明显低于65岁以下人群[13]，本次调查中老年人结核病防治知识总知晓率为56.3%，高于2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查≥60岁人口结核病防治知识知晓率47.2%[6]，高于2014年四川省江油地区干预后≥65岁老年人结核病防治知识知晓率(54.66%)[14]，但是与2010年深圳市南山区公众结核病防治知识知晓调查中≥65岁老年人知晓率(56.5%)相比[15]，在近10年不但没有提升，反而下降，这有可能与近年来深圳市老年人逐年增多，而我们的宣传方式和策略并未做针对性的调整有关。本次调查显示，南山区≥65岁老年人结核病防治核心知识知晓率远低于“十三五结核防治规划”要求的85%[7]，需调整策略，加大结核病防治知识宣传力度。

南山区老年人对于免费治疗政策(23.9%)、结核病的就诊机构(48.6%)、是否是重大传染病之一(51.3%)、肺结核主要传播途径(59.7%)、肺结核可疑症状(68.8%)的知晓率均低于85%[7]。其中免费治疗政策明显低于四川省江油地区干预后老年人知晓率(69.61%)[14]。我国结核病诊治减免政策是有限免费，患者需到指定医院或结核病防治机构才能享受免费政策，且仍需自行支付部分检查和药物的费用，自2018年起，深圳市将肺结核纳入医疗保险门诊大病，最高可报销90%的费用，南山区慢性病防治院也针对门诊就诊患者提供了结核病相关的免费诊疗，基本实现到院诊疗患者“零负担”，但是，由于宣传不到位，南山区免费治疗政策并未得到人群关注。本次调查中，“坚持正规全程规律治疗可治好结核病”明显高于四川省江油地区干预后老年人知晓率(35.2%)[14]，这有可能与深圳作为一线城市，其人口整体文化程度较高，市民对于健康知识行为关注度较高有关。不容忽视的是，老年人群对于肺结核病的就诊机构知晓率仍较低，易导致患者就诊延迟。帮助老年人群充分了解肺结核可疑症状及其传播途径将有助于提高其自检和自我保护能力，而了解我国肺结核治疗策略、免费治疗政策及就诊机构，可使他们患病后准确求医且不必为诊疗带来的经济负担而顾虑，有助于提高老年人群积极就医的行为，从而为早期发现老年人群中的肺结核做出贡献。

二、南山区老年人结核病防治正确信念较高

本次被调查的老年人群对结核病防治表现出较积极的状态，正确率达到75.0%，在是否愿意了解结核病防治知识(93.1%)上展现出了较高的主动性和积极性，这对我们即将开展的健康教育干预活动是极其有利的。在患肺结核后治愈信心(80.1%)、是否会坚持治疗(82.7%)也表现出较高的自信。但是被调查对象对结核病严重性认识不足(42.1%)，易导致患者即使出现肺结核的可疑症状也不会第一时间怀疑得了肺结核。因此，我们仍应强化老年人群对结核病知识的认知，树立正确的预防疾病信念。

三、南山区老年人结核病防治正确行为有待提高

被调查对象行为正确率只有61.4%。在怀疑自己得了结核病后，会马上去看病(94.2%)；为预防肺结核，会勤洗手、多通风、强身健体(85.8%)表现出较高的行为正确率，但在是否会主动制止“随地吐痰”现象上，表现较消极(32.0%)，这可能与老年人群普遍弱势，不会在公众场合表现出强势举止有关。在咳嗽礼仪的调查中，老年人群的表现不尽人意(59.7%)，咳嗽咳痰是引发结核病传播的主要行为，因此，我们有必要在后期的宣传教育工作中加强对老年人群咳嗽咳痰行为的正确引导。仅有35.3%的被调查对象曾主动了解过结核病防治知识，提示将来的健康教育宣传仍需以宣传方多渠道、多形式向老年人群灌输结核病防治知识为主。

四、南山区不同人口学特征对老年人群“知信行”的影响

1．性别：本次调查中，老年人群结核病防治“知信行”得分男性高于女性，其中信念及行为得分的差异均有统计学意义，提示男性正确信念及行为率高于女性，可能与男性结核病防治知识贮备较女性多，从而促进了信念及行为的良性转化有关。

2．文化程度：老年人群的“知信行”得分随文化程度升高而升高，有可能与高学历老年人群对自身健康更重视，会通过各种资讯平台主动了解结核病防治知识，并保持良好的个人卫生和生活习惯有关。全国第六次人口普查显示，在总人口中文化程度为大专以上的占8.7%，65岁及以上人口大专以上的占3.3%[16]，本次调查对象中大专及以上的占总被调查对象的22.0%，高于普查结果。文化程度是人口素质的重要指标，在哥伦比亚[17]和伊朗[18]的疾病健康教育调查中显示，公众的受教育程度可能是获取疾病防治知识的关键因素。但是，我们也应认识到老年人群的文化程度应该是过去的能力标志。有研究显示，老年人受教育程度是知识贮备的体现[19]，可以反映在对事物的态度行为中，但并不能代表现有的认知能力和水平，老年人群由于生理原因及社会活动相对较少，其认知能力是随年龄增长而衰退的，因此，我们在宣传教育中应考虑这个因素，在结核病防治健康教育工作中，针对老年人群的特点开发相应的宣传策略、工具、媒介，更加积极主动、精准地向他们传授知识。

3．婚姻：本次调查显示，婚姻中有伴侣的，其结核病防治“知信行”得分均高于无伴侣的，这可能与伴侣之间信息相互交流分享有关，提示我们在宣传工作中应该注意发挥同伴效应，例如借助社交媒体转载转发宣传文稿、推文、视频等。

4．户籍：本次调查对象深圳市户籍的在核心知识知晓率和正确信念方面均高于外地户籍，而正确行为率略低于外地户籍者。户籍制度是中国的基本行政制度，户籍的特性在老年人群中更多的是体现在医疗保险、退休工资等社会福利综合因素上，因此，户籍因素的影响在一定程度上也是一种经济因素的影响。深圳作为中国经济发展中心，持有深圳市户籍的老年人群社会福利高于其他地区，但作为流动人口中国居冠的城市，非深圳户籍的老年人也越来越多，随着外地老年人在深圳居住年限的增加，户籍的差异有可能会减少，这也可能是外地户籍老年人行为正确率高于深户的原因。

5．收入：2018年深圳市统计局公布的月平均工资为6668元，本次调查月均收入低于5000元的占79.9%(1885/2360)，低收入人群居多。埃塞俄比亚[20]、尼日利亚[21]、东帝汶[22]的公众结核病“知信行”调查中显示，公众知晓程度与经济收入呈正相关，因此，收入低可能是老年人群结核病防治“知信行”程度不高的原因之一。

五、南山区老年人结核病防治“知信行”关联情况

通过Spearman相关系数分析显示，本次调查的“知信行”得分三者之间存在相关性，证实知识的掌握将有助于信念提升及改善行为[19]。本次调查仅有0.3%(8/2360)的被调查对象知信行均正确，而三者均错误的占比高达62.2%(1469/2360)，南山区老年人“知信行”情况不容乐观。处于第Ⅲ象限的人群比例高达86.4%，是健康教育干预的重点，提示我们对老年人群的健康教育干预工作应投入更多的资源，扩大人群覆盖面。

综上所述，深圳市南山区老年人结核病防治“知信行”水平较低，我们应针对该人群的特点，制订结核病防治知识宣传干预方案，重点提高老年人群对国家肺结核病治疗策略、免费治疗政策、肺结核主要传播途径及肺结核可疑症状等知识的知晓率，提升该人群对结核病自检和自我保护能力，从而降低结核病传播风险。