2017—2019年广西壮族自治区学校结核病疫情流行病学特征分析

周凌云 梁大斌 李鹃 黄敏莹 赵锦明 梁小烟

学校是人群密集场所，学生间密切接触时间长，体育锻炼少且免疫功能不完善，一旦发生结核病极易扩散，造成聚集性疫情[1-2]。2015—2019年的一项调查显示，学生肺结核患者占全国报告肺结核患者的6.15%[3]，说明做好学生群体的结核病防控，对降低整体结核病疫情具有重要意义。广西壮族自治区(以下简称“广西”)位列2004—2015年肺结核平均发病率的第3位，结核病防控任务繁重[4]。为进一步了解近几年广西学校结核病聚集性疫情的特点，笔者回顾性分析2017—2019年本地区学校结核病聚集性疫情特点，以期为建立高效、快速且有针对性的疫情防控措施提供依据。

资料和方法

一、研究资料

从中国疾病预防控制中心《结核病管理信息系统》“追踪信息管理”中分年度导出2017—2019年的广西学校结核病且职业分类为“学生”和“教师”的患者信息。从广西疾病预防控制中心(简称“广西疾控中心”)结核病防制所查阅2017—2019年广西各市学校结核病聚集性疫情登记表、肺结核患者个案调查表、疫情初始报告、进程报告和结案报告等资料，以搜集学校结核病疫情(包括聚集性疫情和突发公共卫生事件)起数、涉及患者例数、疫情发生年份、发生学校所在地域、密切接触者(简称“密接者”)筛查情况、疫情处置情况，以及学校属性、学校新生入学体检及教职工常规体检是否包含结核病筛查项目、是否开展晨午检、是否追查及登记因病缺勤病因、是否执行宿舍教室定期通风制度等学校结核病疫情防控措施落实情况。

二、研究方法

1.相关定义：(1)指示病例：指在一起疫情中符合病例定义，且多为最早发现和报告的患者。(2)学校结核病聚集性疫情：指同一所学校在同一学期内发现3例及以上至10例以下有流行病学关联的肺结核患者。(3)学校结核病突发公共卫生事件[5]：一所学校在同一学期内发生10例及以上有流行病学关联的结核病患者，或出现结核病死亡患者。为描述方便，本调查将学校结核病聚集性疫情、学校结核病突发公共卫生事件统称为“疫情”。(4)就诊延迟[6]：指指示病例出现肺结核临床症状和体征至去医院就诊的时间间隔超过14 d。(5)个案调查延迟：指指示病例确诊活动性肺结核后至疾控中心完成流行病学个案调查的时间间隔超过3个工作日。(6)密接者筛查延迟[7]：指指示病例流行病学个案调查完成后至密接者筛查完成的时间间隔超过10个工作日。(7)密接者规范筛查：指能根据接触者年龄规范采取结核菌素皮肤试验和胸部影像学检查。(8)学校属性：高等教育机构包括大学、高等职业院校；中等教育机构包括初中、高中、中等职业院校。

2.区域划分：按地理方位，将广西分为7个区域，分别为桂东北(桂林、贺州、梧州)、桂西北(河池)、桂中(柳州、来宾)、桂西南(百色)、桂南(南宁、崇左)、桂东南(玉林、贵港)、沿海地区(北海、钦州、防城港)。

三、统计学处理

采用Excel 2010和SPSS 22.0软件对数据资料进行整理分析。计数资料以“百分率或构成比(%)”表示，组间差异的比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验(总样本数<40，理论频数<5时)，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、学校结核病疫情发生情况及时间分布

2017—2019年，广西学校结核病患者总例数分别为1535、1896、1009例，共报告学校结核病疫情70起，涉及患者415例，其中，聚集性疫情65起，涉及患者331例；达到突发公共卫生事件5起，涉及患者84例。各年度报告情况具体见表1。

表1 2017—2019年广西学校结核病疫情分布情况

二、学校结核病疫情地域分布

2017—2019年广西学校结核病疫情在全自治区7个区域均有发生，但多发生在桂南、桂西南及桂东北，占总疫情起数的70.0%(49/70)，患者例数占全部患者例数的66.7%(277/415)。具体见表2。

表2 2017—2019年广西学校结核病疫情地域分布情况

三、学校结核病疫情人群分布

2017—2019年，广西学校结核病疫情所涉及的患者年龄主要集中在15～19岁年龄组，占全部患者例数的73.5%(305/415)，其次为20～24年龄组，占16.9%(70/415)；各年龄组间分布的差异有统计学意义(Fisher精确概率检验，P=0.003)。男性患者占全部患者例数的51.1%(212/415)，女性患者占48.9%(203/415)，性别间分布的差异无统计学意义(χ2=2.215，P=0.137)。具体见表3。

表3 2017—2019年广西学校结核病疫情人群分布情况

四、学校结核病聚集性疫情及突发公共卫生事件比较

从16个调查特征分析2017—2019年广西学校结核病聚集性疫情与突发公共卫生事件的差异，结果显示“学期”“学校级别”等12个特征在两组间比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，具体见表4。

表4 2017—2019年广西学校结核病疫情各调查特征指标在聚集性疫情与突发公共卫生事件间的比较

续表4

讨 论

人群高度聚居的各类学校历来是结核病防控的重要场所。学生感染结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)后需休学且严格隔离治疗，疗程为6个月至1年以上，严重危害青少年身体健康及影响其正常的学习和生活。因此，严格防控结核病在校内的出现及蔓延尤为重要。

2017年，广西学生结核病的报告发病率为12.74/10万[8]，低于全国学生结核病报告发病率[9]。但本研究结果显示，广西学校结核病聚集性疫情在2017—2019年期间时有发生，且每年都有学校结核病突发公共卫生事件发生，提示广西学校结核病防控形势依然严峻。

本次研究显示，学校结核病疫情分布有一定的区域和年龄分布特点，主要集中在桂南、桂西南和桂东北，这可能与广西高校主要分布在南宁(桂南)、桂林(桂东北)和百色市(桂西南)，三市辖区内学校、学生数量较多，更易发生群体性事件有关。另外，桂南、桂西南分布在北回归线以南，属于亚热带季风气候，温暖、潮湿，易于MTB存活，可能也是桂南和桂西南学校结核病聚集性疫情高发的原因。从学校结核病不同年龄段感染情况来看，患者年龄主要集中在15～19岁年龄组，其次为20～24岁年龄组，这与全国的学校结核病患者年龄特征一致[9]，可能是中学生处于身心发育重要阶段，学习压力大、作息不规律、营养不良或不均衡、聚集性居住，更易发生MTB感染[10-12]。因此，应加强广西桂南、桂西南和桂东北等地的中学和中职院校结核病防控工作。

另外，2017—2019年广西发生的5起学校结核病突发公共卫生事件，涉及的患者例数达到了疫情患者总例数的20%，进一步分析聚集性疫情进展为突发公共卫生事件的可能原因，发现“春季”“中等学校”“指示病例为男性”“指示病例就诊延迟”“指示病例个案调查延迟”“指示病例病原学阳性结果”“密切接触者筛查延迟”“密切接触者筛查不规范”“教职工体检无结核病筛查项目”“新生入学体检无结核病筛查项目”“未落实晨午检制度”，以及“未落实宿舍教室通风换气制度”是更易发生突发公共卫生事件的原因。这可能与春季学期天气寒冷，学生在室内停留时间长，如未定时开窗通风，会加剧结核病疫情的蔓延；而中等教育机构的学生课业繁重，体育锻炼少，身体免疫力差，教师也因升学及教学压力而疏忽对学生及自身疾病的重视，更易发生MTB感染并扩散；而对于男性指示病例、存在就诊延迟、病原学结果阳性的高发，可能与男性学生活动范围较广，且对早期非特异性症状易忽视，未能及时就诊，致使阳性患者菌载量逐步增多，长时间向周围环境排菌，加大了传播风险有关。同时，就诊机构和疾控中心未及时对指示病例完成个案调查及密接者规范筛查，未能及时收集患者流行病学信息，不能为下一步划分密接者筛查范围提供依据，导致密接者筛查延迟或筛查范围过小、筛查方法不正确，加大了结核病疫情在校园内扩散的风险；此外，学校基本防控措施也未规范落实，如未落实教职工体检及新生入学体检应包含结核病筛查项目、晨午检制度、宿舍教室通风换气制度，导致未能很好地把关早发现的第一道关口，没能将MTB感染遏制在萌芽状态或避免疫情进一步扩散[12]。这提示学校在结核病防控管理方面，应定期监察学校规范防控措施的落实情况，并对忽视学校传染病防控措施的人员及学校予以相应的处置。此外，与全国的学校结核病疫情特征不同的是，本次调查发现，发生在城市(包括城区及县城)的疫情涉及患者例数占学校结核病患者总例数的92.3%(383/415)，与陈伟等[13]发现学校结核病聚集性疫情大部分发生在农村寄宿制高中的结论不一致，这可能与本自治区近年来农村高中生生源明显不足，农村高中大部分撤消合并到县城有关。

综合本研究结果，为减少学校结核病聚集性疫情的发生，建议：一是要把好入口关，新生入学体检及教职工常规体检均要包含结核病筛查项目。二是结核病防控措施要落实到位，尤其是晨午检、宿舍教室通风换气制度等。三是要加强结核病防治知识宣传，提高学生的自我发现能力及就诊意识，及早发现患者。四是定点医疗机构要对学校结核病患者及时诊断，将患者病原学检查结果及病情及时通报给学校与结核病防治机构，而结核病防治机构要及时完成指示病例的个案调查、尽早开展密接者筛查，规范使用筛查方法，提高疫情处置的效率及效果。五是防控工作重点应在各地的中学，尤其是春季学期，及在桂南、桂西南、桂东北等地区的结核病防控。