歌唱训练对颈髓损伤患者呼吸功能的影响

贾彦梅, 谢家兴, 宫慧明, 王宇翔, 李慧兰, 汪雯, 李小娜 , 孟迪, 王楚

颈髓损伤后，患者的呼吸肌部分或完全瘫痪，造成呼吸功能障碍[1]。由于呼吸肌肉瘫痪，患者自主咳嗽、排痰无力，痰液易在肺内积聚而发生肺不张、坠积性肺炎等呼吸系统并发症，严重者甚至发生呼吸衰竭。呼吸系统并发症是导致颈髓损伤患者早期死亡的主要原因[2]，因此，无论颈髓损伤急性期，还是恢复期，呼吸康复训练对患者生存质量改善都极为重要。呼吸训练可改善颈髓损伤患者呼吸功能[3]，并可促进呼吸道分泌物排出，防止小气道陷闭。但患者的训练项目繁多且训练易产生疲劳，不能高质量完成呼吸训练的动作及内容，且传统呼吸训练往往单调乏味。

歌唱是一门来源于生活的艺术，患者可以通过演唱自己所喜爱的歌曲，自然地表达内心的情感，使精神获得愉悦，对患者艰苦且单调的训练可起到调节作用。有学者采用歌唱方式对一例颈髓损伤患者呼吸训练进行干预，结果表明可提高其呼吸功能[4]。本研究探讨歌唱训练对颈髓损伤患者呼吸功能的影响，以期丰富该类患者的康复护理手段，改善呼吸功能、减少呼吸道并发症、提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月～2020年8月我院脊柱脊髓神经功能重建科收治的颈髓损伤患者36例。入组标准：颈髓损伤，病情稳定；有自主呼吸；神经损伤平面为C3～C7；美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)残损分级标准(2011修订版)的A～D级[5]，未使用影响呼吸的药物；保留气管切开吸痰患者能耐受堵管24h；患者知情同意，自愿参加。排除标准：意识障碍；精神病患者；存在对呼吸功能有明显影响的并发症，既往有慢性呼吸系统疾病史、肋骨骨折、强直性脊柱炎等。入组患者脱落标准：出现肺部感染、发热及其它影响肺功能的情况，影响呼吸训练累计达7d的患者；由于病情变化，无法完成肺功能测试者；要求退出本研究者。36例患者采用随机数字表法分为对照组和观察组各18例，研究过程中观察组脱落3例，对最终纳入的33例患者进行统计分析，2组患者一般资料比较均无显著差异，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 对照组采用常规康复训练联合常规呼吸训练，包括电动起立床、踏车、气压助动治疗、运动疗法、作业疗法等，30 min/次，1次/d，5次/周；责任护士给予振动排痰、缩唇式呼吸训练：患者取坐位或半坐卧位，将布条、纸张放置于距患者口唇15～20cm处，不超过30cm，经鼻深吸气、经口缓慢呼气，呼气时口唇呈“O”型，吸/呼比为1∶1.5～2，15～20 min/次，每日3～4次，7d/周。呼吸训练器训练：患者取半坐卧位(吸气训练)在呼气末含住口含嘴，深而慢的吸气，最大吸气量时移开口含嘴并缓慢缩唇呼气；(呼气训练)在吸气末含住口含嘴，做呼气动作，最大呼气量时移开口含嘴并缓慢经鼻吸气；吸/呼比为1∶1.5～2，8～10次/ min，持续3～5 min，每日3～4次，7d/周。抗阻呼吸训练：根据患者呼吸肌力量及耐受程度可采用腹式加压呼吸训练法或沙袋加压呼吸训练法，呼吸方法为缩唇式呼吸，吸呼比为1∶1.5～2，8～10次/ min，持续3～5 min，每日3～4次，7d/周。操作过程中观察患者耐受情况，治疗期间的训练时长基本不变。观察组在此基础上增加歌唱训练：专业声乐指导老师经过培训的音乐治疗师与康复责任护士组成指导小组，根据每位患者声调的高低、音量大小、乐曲长短及患者年龄、文化背景、个人喜好等为患者选择适合的歌曲。歌唱前病室环境安静，患者大小便均排空，情绪稳定，生命体征平稳，患者家属或护工拿手机，调到所唱歌曲，找到患者适合的音调做好准备。护士提示开始后患者跟唱，尽量保持歌曲流畅度，护士在患者旁观察患者呼吸，全程监测指端血氧及心率，在其正常范围内鼓励患者用力跟唱。每次将一首歌曲唱完，4～5 min/ 次，1次/ d，7次/周，训练4周[6]。每次进行歌唱训练时采用同一体位，所有参与歌唱训练的患者使用微信群进行管理，歌唱时留取影像资料。

1.3 评定标准 ①肺功能测试：治疗前和治疗4周后采用便携式肺功能检测仪(赛客便携式肺功能检测仪.X1)进行检测。测试前进行机器定标，向患者解释并示范具体测试方法。输入患者信息(如性别、年龄、身高、体重等)，机器自动计算出其预计值。检测前患者均采取轮椅坐姿，戴上鼻夹，口含咬嘴2/3位置，缓慢吸气至肺总量位，然后尽力尽快呼气，呼气持续 6s或至不能再呼出为止。吸气测试与呼气测试相反，先缓慢呼气至残气位，然后尽力尽快吸气，吸气到不能吸入为止[7]。连续测试3次，取最佳值。测试过程中观察患者的承受能力，如出现胸闷，气短等症状立即停止测试。主要分析的肺功能观测指标为用力呼气肺活量(forced expiratory vital capacity，FVC)、第一秒用力呼气量(forced expiratory volume in one second，FEV1),FVC测试要求患者在深吸气后最大力度最快速度呼气，数值提高越大，肺容积动态变化大；FEV1数值越高，患者咳痰功能越好。机器自动将其肺功能各项指标实际测量值与其预计值进行比较，肺功能各项指标均以实测值占预计值的百分比表示。本研究的肺功能测试质量最低为D级，满足可接受的质量控制标准[8]。②血氧饱和度及心率监测：观察组歌唱训练期间监测歌唱训练前后的指端血氧饱和度(peripheral capillary oxygen saturation，SpO2)及心率，4周后求前后平均值；对照组采集平静呼吸时指端血氧饱和度数值(95%～100%)及心率(60～80次/min)。③超声评估膈肌增厚分数：治疗前和治疗4周后用超声评估膈肌增厚分数(diaphragm thickening fraction，DTF)。患者取仰卧位，在2D模式下找到需要测量的膈肌；首先选择M模式，将采样线垂直于膈肌，分别测量吸气时增厚的膈肌和呼气变薄的膈肌；然后进行计算，膈肌增厚分数=(吸气末膈肌厚度-呼气末膈肌厚度)/呼气末膈肌厚度×100%，DTF是一种动态膈肌增厚指标[9]，真实的反映膈肌收缩功能，分数越高，膈肌功能越好。

2 结果

治疗4周后，2组患者的FVC和FEV1值均较治疗前明显增加(均P<0.05)，且观察组FVC和FEV1治疗前后差值均明显大于对照组治疗前后差值(均P<0.05)；2组患者的SpO2、心率及DTF与治疗前组内比较及治疗后组间差值比较差异均无统计学意义。见表2～4。

表2 2组患者治疗前后FVC和FEV1值比较

3 讨论

歌唱时的呼吸为意识控制下的快吸与慢呼式呼吸方式。吸气时，除膈肌和肋间外肌加强收缩外，辅助吸气肌(胸锁乳突肌、斜方肌等)也活跃地参与收缩，扩张胸廓，吸入更多的气体。呼气时，为保持气息的平稳，全部吸气肌群会继续收缩,以维持住胸廓的扩张状态。呼气肌群中主要是腹肌与肋间内肌发挥作用。歌唱时呼气与吸气运动是在大脑的控制下一种对抗状态，歌唱时的气流控制依赖于这种对抗力量，吸气的力量大于呼气的力量，便无法发音，如果呼气时不将气息保持住，吸进来的气就会很快跑光，歌唱者就不能完成乐句的演唱。所以，歌唱中的呼气从开始到完成，所有吸气肌肉群不但不能放松，而且要继续收缩，以维持胸廓的饱满状态。所以歌唱时产生的力量对抗过程中，呼气运动产生的力量大于吸气运动产生的力量[10-12]，歌唱训练可以增加呼气动力，改善呼气和痰液排出能力。因此，通过歌唱训练能够增加呼吸肌肌力。

表3 2组患者治疗前后SpO2和心率的比较

表4 2组患者治疗前后两侧DTF的比较 %，M(P25，P75)

颈髓损伤后由于呼吸中枢受损和呼吸运动神经元传导束破坏，造成呼吸肌失去神经支配，呼吸肌瘫痪，且由于咳嗽无力等原因引起肺功能明显降低。颈髓损伤患者损伤平面越高，损伤程度越重，呼吸功能损害越严重。颈髓损伤患者的呼吸功能障碍特点为限制性通气功能障碍，表现为肺活量(vital capacity，VC)及FEV1明显下降[13],文献报道颈髓损伤患者的肺活量仅为正常预计值的60%左右[14]。VC反映平静呼吸状态下的肺容积，而颈髓损伤患者存在呼吸功能障碍，深吸气成为患者吸气时的常态，FVC则反映了深吸气状态下肺容积的动态变化；FEV1反映大小气道的阻塞程度，主要反映呼气动力，与呼气肌的用力程度有关[15]，是反映患者排痰能力的一个重要指标[16]。本研究2组FVC、FEV1均有显著改善，但观察组改善明显高于对照组，提示歌唱训练联合训练使FVC、FEV1改善更为显著。歌唱训练对患者指端血氧饱和度及心率的影响无明显差异，歌唱训练过程中患者无疲劳感，未造成呼吸肌疲劳。

膈肌是人体最主要的呼吸肌，主要由膈神经支配，膈肌收缩时增加的通气量占平静呼吸时通气量的60%～70%[17]。膈肌厚度是影响呼吸功能的重要因素[18]，DTF更具有敏感性和特异性[19]，近年来DTF逐渐成为呼吸疾病研究领域的热点。有文献报道，颈髓损伤患者呼吸机撤机成功率与DTF相关[9]，但尚无颈髓损伤患者肺功能与DTF相关性研究的文献报道。本研究结果显示歌唱训练对患者DTF无明显影响，这可能与本研究样本量较少或歌唱训练时间较短有关，但观察组比对照组有明显向好趋势，有必要继续丰富及扩大样本量进一步探讨与研究。

歌唱训练对于颈髓损伤患者在呼吸肌的锻炼等方面有着较为显著的训练效果。在呼吸训练的同时，患者演唱自己喜爱的歌曲，对于改善患者的情绪状态起到了良好的作用[20]。本研究的歌唱训练由病房护士督导，与家属、陪护、护士互动，并鼓励患者间相互交流。而且，本研究并不强调歌唱技巧和精准性，与专业声乐老师合作，挑选适合患者的歌曲。患者在歌唱时要放松，尽情尽力，护士在旁监督呼吸情况，鼓励患者完成曲目歌唱，15名患者经4周歌唱训练，歌唱过程停顿次数减少，音量大小均有不同程度的提高。

综上所述，护士督导下的歌唱训练可作为颈髓损伤住院患者肺功能康复护理手段的一种新尝试，因其简单、易操作，依从性强，也可作为患者回归家庭、社会后延续性护理的一种尝试。这种模式值得在护理临床实践中进一步总结经验和深入研究。