廉泉穴不同针刺深度联合冰刺激治疗脑卒中后吞咽障碍患者临床疗效研究

王寅,何宇峰,凌水桥,严宏达,吴加利

吞咽功能障碍是中风患者常见并发症，恢复期发病率为30%～40%，急性期可高达60%[1]。吞咽困难、饮水呛咳、营养缺乏、反复肺部感染是其主要表现形式。中风后脑干及相关神经损害导致真性延髓麻痹及双侧皮质延髓束损害的假性延髓麻痹为其主要原因。目前针对吞咽障碍患者急性期多采取鼻饲管饮食，恢复期常规吞咽功能训练，神经肌肉感觉、运动刺激等物理干预为主要治疗手段，尚未出现特异性治疗手段。如何尽快拔除患者鼻饲管，经口进食对患者后期康复意义重大，也是临床研究热点[2-3]。传统针刺治疗吞咽功能障碍临床运用广泛。廉泉穴为吞咽障碍患者常用针刺穴位，我科在运用廉泉穴治疗吞咽障碍患者过程中发现不同针刺深度，效果存在差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月～2020年5月就诊于我院并确诊为脑梗死伴吞咽障碍患者80例，纳入标准：均符合《1995年全国第四届脑血管病学术会议》通过的脑梗死诊断标准[4]，所有患者均进行影像学确认(CT或MRI)；洼田饮水试验3～5级；脑梗及吞咽功能障碍首次发作，吞咽时或吞咽后出现咳嗽、呛咳；年龄35～70岁，病程6个月以内；患者认知功能正常，生命体征稳定；自愿签署知情同意书者。排除标准：不符合上述纳入标准者；消化道器官本身器质性或功能性原因导致的吞咽困难；脑梗死以外神经系统疾病导致吞咽障碍(帕金森病、老年痴呆、重症肌无力等)；合并其它类别严重基础疾病；不能积极配合及签署知情同意书者。脱落及剔除标准：治疗期间自动退出患者；治疗期间接受其它药物或治疗方案者；研究期间出现严重不适患者。按照就诊先后顺序将80例患者随机分为浅刺组和深刺组各40例，2组患者一般资料比较无显著差异，见表1。本研究开展前申报本院伦理委员会获得批准(2018pz01562)，充分告知患者及家属后签署知情同意书。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 基础治疗：2组患者均接受常规药物治疗，根据患者自身情况给予抗血小板(阿司匹林肠溶片：口服，100mg，qd；拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021)，稳定斑块(阿托伐他汀钙片：口服，20mg，qn；辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408)，降压(氨氯地平片：口服，5mg ，qd ；重庆药友制药有限责任公司 ，国药准字H20183234)等对症治疗。浅刺组(冰刺激联合廉泉穴浅刺)：冰刺激：将医用无菌纱布包裹小木棒制作成棉棒，将0.9%生理盐水浸润冰冻，待治疗时使用。治疗前去除冰渣，嘱患者坐位，放松张口，刺激前腭弓、后腭弓、软腭腭弓、咽后壁、舌后部、舌面、上下齿咬合面及内外、两侧面颊部，间隔5min治疗后，嘱患者做常规空吞咽动作。若患者无特殊不适，可给予患者1次吞咽3ml左右的温开水，反复上述操作，共治疗20min，1次/d。针刺：患者仰卧位于治疗床上，选取0.30mm×75mm毫针(环球牌)针刺廉泉穴，向舌根方向刺入缓慢进针10～20mm，待得气后继续进针20mm,进针过程中嘱患者做空吞咽动作,直至有障碍感且无疼痛为度，留针20～30min(根据患者耐受程度)，留针过程中给予捻转补法两次，每次2min。上述治疗1次/d，5次/周，共治疗12周(住院2周，门诊10周)。深刺组(冰刺激联合廉泉穴深刺)：冰刺激及廉泉穴针刺手法同A组，廉泉穴针刺深度60～70 mm。治疗1次/d，5次/周，共治疗12周(住院2周，门诊10周)。

1.3 评定标准 ①治疗前和治疗12周及治疗结束后第8周随访时，对2组患者进行电视X线透视吞咽功能(video swallowing study，VFSS)检查[5]：造影前治疗师配置10mL 60%w/v稠度含钡剂溶液食物。检查过程中在放射科医师及语言治疗师配合下嘱患者吞咽60%w/v稠度含钡剂食物，并记录口腔期通过时间、咽期延迟时间、咽期通过时间。②治疗前及治疗12周后采用标准吞咽功能评定量表(standardized swallowing assessment，SSA)对患者进行评定[7]：包括意识、躯体控制、呼吸控制等方面，最低8分，最高23 分；先取 15ml水，嘱患者前后 3 次每次5ml左右吞咽，观察(喉部运动、重复吞咽动作、哽咽、咳嗽)等情况，评分为 5～11 分；如15ml水检查无明显异常，嘱患者继续吞咽60ml水，观察内容为(吞咽时间、有无呛咳)等，评分为 5～12 分，得分高低与吞咽功能改善负相关。③临床疗效评价[8]：痊愈:吞咽及饮水无异常及呛咳，洼田饮水试验Ⅰ级。显效:基吞咽无明显异常,饮水偶有呛咳，洼田饮水试验Ⅱ级。有效:偶有吞咽，饮水呛咳，洼田饮水试验Ⅲ级。无效:同治疗前比较，吞咽无明显变化，洼田饮水试验评定结果无明显变化。④不良反应：记录2组患者皮下瘀青、皮下血肿、表皮出血、晕针、局部感染等情况，并计算每组发生率。

2 结果

2.1 2组患者VFSS评价指标和SSA评分比较 治疗前2组患者VFSS各评价指标和SSA评分比较差异均无统计学意义。治疗12周和治疗后第8周随访时，2组口腔期通过时间、咽期延迟时间、咽期通过时间与组内治疗前比较均明显减少(均P<0.05)，SSA评分均明显降低(均P<0.05)；治疗后第8周随访时与治疗12周比较，2组口腔期通过时间、咽期延迟时间、咽期通过时间均明显减少(均P<0.05)，SSA评分均明显降低(均P<0.05)；治疗12周和治疗后第8周随访时，深刺组口腔期通过时间、咽期延迟时间、咽期通过时间较浅刺组同时间比较均明显减少(均P<0.05)，SSA评分均明显降低(均P<0.05) 。见表2。

表2 2组患者VFSS 评价指标和SSA评分比较

2.2 2组患者临床疗效和不良反应比较 深刺组临床疗效的总有效率明显高于浅刺组(P<0.05)，2组不良反应比较差异无统计学意义。见表3，4。

表3 2组患者临床疗效比较 例

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍属于传统医学中风后“喑痱”范畴[9]，《素问·脉解》指出：“内夺而厥，即为喑痱”，其病机为“少阴不至者，即为厥”[10]，《素问·骨空论》曰：“督脉者……上贯心后入喉，上颐而环唇”[11]，明确吞咽功能与任督二脉关系密切。现代医学认为吞咽障碍是由于皮质及皮质下结构损伤导致吞咽相关神经元及传导通路破坏所导致，大脑初级感觉、运动皮质、大脑岛叶、扣带回、内囊、基底节、丘脑、脑干等部位与吞咽关系密切[12]。目前针对吞咽功能障碍尚无特异性治疗方法，临床治疗基于大脑结构及功能可塑性原理，多采用口腔感觉、运动功能训练，吞咽神经肌肉电刺激为主要治疗手段[13]。国内多采用中西医结合治疗方法，在西医康复基础上结合传统医学优势取得一定效果。相关研究表明针刺可以从增强神经反射、加强吞咽肌肉的协调及神经肌肉的控制能力等方面改善吞咽功能障碍[14-15]。

根据“经脉所过，主治所及”规律，吞咽障碍患者往往选取任督二脉上穴位针刺，廉泉穴为常用穴位之一，《铜人腧穴针灸图经》指出“廉泉针刺可治口噤……下食难”[16]。针刺该穴在激发局部经气同时，调节任督二脉，平一身阴阳之气。廉泉穴属性为阴，吞咽器官属中医“窍”范畴，窍病归属阴[17]，《灵枢·阴阳清浊》指出“刺阴疾者，深取而留之”[18]，所以我科治疗吞咽障碍患者采取廉泉穴深刺。现代神经生理及解剖角度，廉泉解剖位置在舌骨与甲状软骨之间，深层分布迷走及吞咽神经，局部深刺可刺激局部吞咽肌群，有助于舌喉复合体协调运动，同时刺激可诱导延髓周围神经运动纤维产生兴奋[19]，有研究显示针刺廉泉穴可诱发吞咽运动，可能原因为激活孤束核吞咽相关神经元[20]。本临床研究过程中在针刺廉泉穴基础上配合常规冰刺激，目的在于强化患者感觉输入，给予脑皮质及脑干警戒性感知刺激，提高食团感知敏感度，减少口腔唾液分泌。

本临床研究选取临床疗效，口腔期、咽期含钡显影剂通过及延迟时间，洼田饮水试验及SSA评分，不良反应等多方面进行对比研究并在后期进行随访，力求客观科学。研究显示浅刺组总有效率为82.5%，深刺组总有效率为95.0%，说明廉泉穴深刺结合冰刺激对吞咽障碍患者总的临床疗效优于廉泉穴浅刺。口腔期食物通过时间可反映患者口舌颜面肌运动感觉功能状态，咽期延迟及通过时间反映食团进入咽腔后咽缩肌及食管上括约肌功能状态，是吞咽障碍患者重要评测内容，2组患者与本组治疗前比较上述指标时间明显减少，且廉泉穴深刺优于浅刺，提示廉泉穴深刺可以有效提升吞咽障碍患者口咽部神经肌肉功能状态。洼田饮水试验评分及SSA评分是吞咽障碍患者常用半定量评价指标，可以较科学反应患者吞咽功能状态，研究显示廉泉穴深刺两指标下降更加明显，同样提示该治疗方案较浅刺改善吞咽功能较浅刺更加有效。2组治疗方案不良反应发生率均较低且无明显差异，提示通过针刺廉泉穴治疗吞咽障碍患者具有较好安全性，与目前相关研究结论一致。在后期研究中将继续扩大样本量深入研究。