个体化吞咽障碍分级护理对脑卒中患者的影响

孙伟燕，吴丽仙

丽水市中心医院，浙江丽水 323000

脑卒中是一种急性脑血管疾病，可分为出血性和缺血性两种类型，多因血管阻塞或脑血管突然破裂所引起，对患者的生命健康造成了严重威胁[1]。吞咽障碍是脑卒中后常见的临床症状，其发生率高达20%～70%[2-3]。吞咽障碍可造成误吸、脱水、营养不良及吸入性肺炎，其中误吸还会降低患者进食舒适度、依从性及生活质量，延长住院时间，增加患者家庭经济负担，严重时还会威胁到生命安全[4]。因此，完善的吞咽障碍筛查及个体化的护理干预措施非常重要。洼田饮水试验是临床中常用的吞咽障碍筛查方式，因其操作简单、分级清楚且患者接受程度高，获得广大医护人员的认可。但洼田饮水试验并不能准确分辨隐匿性误吸患者，在未全面掌握患者吞咽功能的情况下就实施禁止经口饮食、留置胃管等措施，已无法满足现如今患者的个体化需求[5-6]。本研究制定了脑卒中个体化吞咽障碍分级护理方案，并在临床应用，效果较好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过医院伦理委员会审核。纳入标准：符合脑卒中相关诊断标准[7]，并经CT或MRI确诊；经过积极抢救后病情稳定，意识清楚(格拉斯哥昏迷评分≥12分)，能有效进行语言交流；病程<30 d；对本次研究知情且同意。排除标准：存在严重精神疾病者；合并心、肝、肾器官严重疾病者，合并消化道恶性肿瘤者；需要持续从气道吸除分泌物及气管切开者；对本研究配合度不高者。脱落标准：干预过程中因不配合或因个人或其他原因未能完成研究者。选择2018年1月至2019年12月丽水市中心医院收治且符合纳入标准和排除标准的患者90例作为研究对象，按实施个体化吞咽障碍分级护理前后进行分组，实施前(2018年1-12月)收治45例为对照组，实施后(2019年1-12月)收治45例为观察组，干预过程未发生脱落病例。对照组：男29例，女16例；年龄(61.83±9.56)岁；脑梗死26例，脑出血19例；病程(9.13±2.34)d。观察组：男31例，女14例；年龄(61.59±9.38)岁；脑梗死24例，脑出血21例；病程(9.20±2.19)d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1对照组

给予常规饮食护理。患者在入科当日，由责任护士行常规健康教育及护理，首次饮水或进食前，采用洼田饮水试验[8]评估吞咽功能，若患者吞咽功能等级为Ⅰ～Ⅱ级，指导其经口进食(主要为改变食物黏稠度、调整体位及摄食指导等)；若患者吞咽功能等级为Ⅲ～Ⅴ级，则报告主管医生，并与患者及其家属沟通经鼻留置胃管管饲喂养。

1.2.2观察组

给予个体化吞咽障碍分级护理。

1.2.2.1 制定脑卒中个体化吞咽障碍分级护理方案

参考洼田饮水试验评估内容和才藤氏吞咽障碍7级评价法[9]分级情况，结合临床经验，咨询专家意见，制定脑卒中个体化吞咽障碍分级护理方案，见表1。

表1 脑卒中个体化吞咽障碍分级护理方案

1.2.2.2 实施

患者在入科当日，用洼田饮水试验评估吞咽功能，再采用才藤氏吞咽障碍7级评价法再次评估，如患者洼田饮水试验吞咽功能等级及才藤氏吞咽障碍7级评价法评估等级与表1对应一致，按表1方法护理；如患者洼田饮水试验吞咽功能等级与表1中才藤氏吞咽障碍7级评价法评估结果无法一一对应，立即报告医生提出针对性干预措施。每周或病情变化时采用洼田饮水试验及才藤氏吞咽障碍7级评价法为患者进行1次吞咽功能复评，再根据最新评估结果调整护理措施。

1.3 观察指标

比较两组患者吞咽功能情况(洼田饮水试验结果)、胃管留置情况、误吸发生率、住院时间及患者护理满意度。

1.3.1吞咽功能情况

分别于干预前、干预7 d后采用洼田饮水试验进行评价。洼田饮水试验：患者端坐，喝下30 ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。Ⅰ级：能顺利地1次将水咽下(5 s内)；Ⅱ级：分2次以上，能不呛咳地咽下；Ⅲ级：能1次咽下，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上咽下，但有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，不能全部咽下。

1.3.2胃管留置情况

统计并记录干预前及干预7 d后患者胃管留置情况。

1.3.3误吸发生率

误吸是指胃内容物经食管逆流至咽喉会厌腔，流入或吸入气管内的一种常见并发症。住院期间1例患者因吞咽障碍原因引起1次及以上误吸计为1例。误吸发生率=误吸例数/患者总例数×100%。

1.3.4住院时间

为入住神经内科后到出院的时间。

1.3.5患者护理满意度

出院前，采用科室自行设计的患者护理满意度调查表对患者进行调查。该调查表包括护士服务态度、责任心、护理技术、饮食指导、健康教育及康复训练指导等20个条目，每个条目计0～1分，分为非常满意(16～20分)、满意(10～15分)、一般(5～10分)及不满意(≤4分)4个等级，满意度为非常满意率与满意率之和。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行分析。计数资料采用例表示，行x2检验；计量资料采用均值±标准差表示，行独立样本t检验；等级资料采用Wilcoxon秩和检验。若P<0.05则代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能改善情况比较

干预7 d后，观察组吞咽功能改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者洼田饮水试验评价情况比较 例

2.2 两组患者胃管留置情况及误吸发生率和住院时间比较

干预前对照组33例留置胃管、观察组34例留置胃管，干预7 d后，对照组24例留置胃管、观察组9例留置胃管，x2=14.336,P<0.01。观察组误吸发生率低于对照组，住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者误吸发生率和住院时间比较

2.3 两组患者护理满意度比较

观察组护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者护理满意度比较

3 讨论

脑卒中吞咽障碍患者常发生营养不良、吸入性肺炎等严重并发症，是导致患者预后欠佳的危险因素[10-11]。所以，应采取针对性的护理干预措施改善患者吞咽功能。目前，临床上对吞咽障碍患者先采用洼田饮水试验评估吞咽功能，再根据评估结果给予对应护理。但由于洼田饮水试验分级为Ⅰ～Ⅴ级，如果结果为Ⅰ～Ⅱ级，给予饮食指导，可以经口进食；如果结果为Ⅲ～Ⅴ级，遵医嘱留置鼻胃管，给予管饲饮食。洼田饮水试验作为标准评估方案，可较好地反映患者的液体吞咽功能，但对于其他类型食物的评价缺乏可靠性。为此，本研究根据洼田饮水试验和才藤氏吞咽障碍7级评价法，结合临床情况、专家意见，设计个体化吞咽障碍分级护理方案，有利于临床吞咽功能评估更全面、更具体。采用洼田饮水试验和才藤氏吞咽障碍7级评价法评估患者吞咽障碍情况，在此基础上落实个体化分级护理措施，使得吞咽障碍护理流程更加标准化，同时，每周(或病情变化时)为患者进行一次吞咽功能复评，使得护理方案更具有针对性，有利于提高整体治疗及护理效果，患者对护士各方面的认可度上升，进而提高了护理满意度。本研究结果显示，个体化的吞咽功能障碍分级护理能够更加符合临床实际，能够明显改善脑卒中患者的吞咽功能，减少不必要的胃管留置及误吸的发生，缩短住院时间，提高患者护理满意度。