养老机构失能老人入住体验的质性研究

崔晓芳，张建华

1.山西医学期刊社，山西030001；2.山西医科大学第一医院

民政部第四次中国城乡老人生活状况抽样调查结果显示，我国60岁以上老人数量从2011年的1.78 亿增加到2.41 亿，老人口比例从13.3 %增加至17.3 %[1]。预计到2025年，老人将达到3亿人，我国将成为超老型国家[2]。随着老人口的不断增加，以及老人身体机能的不断退化，老人自理能力逐渐减退甚至完全丧失，失能和半失能老人不断增多。第六次全国人口普查显示，我国城乡失能和半失能老人约3 300万人，占老人总数的19%；2015年我国2.22 亿老人中，失能老人约有4 000万人[3]。国际上将失能定义为一个人因年迈虚弱、残疾、生病、智障等丧失或限制了日常生活中的主要活动能力或生活能力，是测量个体健康的重要指标[4]。失能老人的日常生活需要别人辅助完成，是潜在的需要长期护理的人群，对我国的养老制度是一项严峻的挑战。庞大的失能老人群体的养老问题，是健康老龄化背景下我国养老问题的重点和难点[5]。目前，我国的养老方式主要有居家养老、社区养老和机构养老3种主要形式。按照养老“9073”模式[6]，即90%的老人选择居家养老，7%选择社区养老，3%选择机构养老。调查显示，随着独生子女家庭无法支撑养老、失能和半失能老人数量的不断增加，有意愿入住养老机构的老人逐渐增多[7]。随着我国养老机构数量的增加，入住养老机构的老人也在不断增加，研究者对这一群体的关注逐渐增加，但现有研究大多是针对自理老人进行的研究，且多以量性研究为主。而失能老人的照护质量作为考量老龄化社会福利供给能力的一项重要指标[8]，对其研究相对较少，故本研究以养老机构失能老人为研究对象，对入选的失能老人进行访谈，深度了解失能老人在养老机构中的入住体检，为养老机构相关服务的改进以及专门针对失能老人的相关政策的制定提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，于2019年10月—11月选取某养老院的失能老人为研究对象。本研究经养老院院方同意，并由各区护士长推荐有代表性的老人，采用最大差异抽样策略选取人口学资料不同的老人为研究对象，充分考虑年龄、性别、经济状况、疾病、失能程度等因素对老人入住体验的影响。纳入标准：①年龄≥60岁；②入住时间≥1个月；③能正常交流，认知功能正常；④知情同意，自愿参加本研究。排除标准：合并认知功能障碍、痴呆或精神障碍的老人；无法正常进行交流者；不合作者。研究者边收集资料边进行分析，直至信息达到饱和，资料饱和后再访谈1名或2名老人直到不再有新的主题出现为止。失能诊断标准：依据赵元评等[9]制定的失能评定的活动能力、自理能力、睡眠与精神状态、情感、疼痛、人际交往、认知、感官能力、社会9个功能领域进行失能等级评定，0分为完全正常，1～40分为轻度失能，41～90分为中度失能，91～150分为中重度失能，151～200分为重度失能。参与研究的老人共8人，一般资料见表1。

表1 研究对象的一般资料

1.2 方法

1.2.1 制定访谈提纲 依据王成爽等[10]编制的养老机构老人入住体验问卷（包括有形性、可靠性、关怀性、保证性、连续性5个维度、30个条目），并结合其他文献制定访谈提纲，包括：您主要是因为什么原因入住养老院的？您入住养老院后最大的感受和体会是什么？您入住养老院之后与入住之前最大的变化是什么？您对养老院的工作人员（医护人员以及护工）满意吗？养老院的工作人员是不是总能满足您的要求？您对入住的养老院最满意和最不满意的地方是什么？您最希望养老院在哪些方面进行改进？您与周围的（或者同住的）老人相处的怎么样？您觉得在养老院生活得可以吗？

1.2.2 资料收集方法 采用VanManen的诠释现象学研究方法，对访谈对象进行面对面、半结构式深入访谈法收集资料。访谈在养老院会议室、户外安静处或者护士长办公室进行，每次访谈时间20 min左右。

1.2.3 资料分析方法 每次访谈结束后，研究者及时将访谈录音逐字逐句转录为文字，给每位受访者的访谈记录编序并建立文档，资料分析与收集同步进行，及时反思并调整下一次资料收集的过程。资料分析方法采用Colaizzi现象学资料7步分析法进行分析。具体过程：①详细记录并仔细阅读所有的访谈资料；②摘录与研究现象相吻合的、有意义的陈述；③从有意义的陈述中归纳和提炼意义；④寻找意义的共同概念或特性，形成主题、主题群、范畴；⑤将主题联系到研究现象并进行完整的叙述；⑥陈述构成该现象的本质性结构；⑦将所得结果返给被访者，求证内容的真实性[11]。

1.2.4 伦理原则 访谈前向养老机构伦理委员会报备并充分尊重老人知情同意权，向老人充分说明本研究的目的，充分尊重老人的自主权和隐私权,访谈对象可随时终止访谈或退出研究。访谈过程征得访谈对象的同意，使用录音笔记录访谈内容。整个过程尊重病人的自主权和隐私权，承诺以编号代替访谈对象的姓名，对访谈涉及的隐私会适当处理。录音内容保存并转录后，首先到访谈对象处求证，获取访谈对象的同意后再对内容进行解析，解析每个访谈对象的录音及笔记后总结、提取主题词，将提取的主题词再次与访谈对象进行确认，获取认可，避免理解偏差。访谈结束后，向访谈对象赠送小礼物，以示感谢。研究结束后删除所有录音资料。

1.2.5 质量控制 访谈前，研究者与访谈对象聊天，如有可能参与对老人的护理与照顾，尽量与老人建立良好的关系，消除老人与研究者的陌生感，拉近距离，并全程参与整个访谈过程，以获取更加真实的信息。研究过程中，研究者认为自身的生活经历、价值取向等会对研究结果有不可避免的影响，因此，在整个研究过程中，不断进行个人反思，避免主观化。所有访谈录音由2名研究者分析并提炼主题，并通过“逐步重复”“逐字解说”等方法提高结果的可靠性。

2 结果

2.1 有形性 有形性指老人对养老机构硬件设施方面的体验。

2.1.1 生活硬件设施 生活硬件设施是老人选择养老机构首先会考虑的因素，也是满足老人生活最基本的要求。N4：“这里的硬件没得说，应该说是全省最好的，环境也很不错，像个小公园。”N8：“前几年新盖了楼，住宿条件更好了，有时候不方便下去还可以从楼上看看外面的风景，外面的风景也很不错，我们住这就像住酒店一样，其实比住酒店还好了，还有专业的医生和护士，要是有点不舒服，马上就有专业的人来看你”。

2.1.2 无障碍设施 作为专门服务老人的养老机构，无障碍设施尤为重要，特别是对于失能老人而言，如果设施不全或者设置不合理，有可能导致病人跌倒等意外事件的发生。N3：“我们一直有护工看着，有事的时候我就喊他，他一直都在；没啥事我就在轮椅上坐着，其实我看见电梯啥的很方便，我也能自己下楼去溜达，就是他们不放心，其实我觉得设施很齐全，根本没事（笑）。”N5：“我虽然住在不自理区，但我自己还能走路，出门楼道里都有扶手，也有呼叫设施，我觉得我自己活动也没问题的”。

2.1.3 医疗与康复 目前，大多数养老机构都配备专门的医护人员，以方便应对老人的突发情况，部分养老机构的医护人员较多，除了每天查房外，每年还会组织老人体检。康复设施对于自理能力不断下降的老人也很必要，特别是对于失能老人，如骨折或脑卒中后的康复，能够延缓功能衰退，甚至可恢复到患病前状态。N3：“我们这的医生、护士、护工都很好，上面的领导还会经常下来看我们，这点我还是挺满意的。”N8：“住在这，有点不舒服也不用怕，你告诉护士，护士通知了医生，医生一会就过来了，如果有大问题，才需要去外面的医院，一般情况这儿的医生和护士就都给你解决了，就是康复的话，可能有点困难，我前几年摔过一回，感觉现在大不如前了，要是有专业的康复医生天天指导我锻炼锻炼挺好，但估计比较难。”N2：“医生、护士还可以，康复的话可能不像大医院，康复医生也有，比较少，而且还要另外付费，还是少给孩子们添负担吧”。

2.2 可靠性 可靠性指老人对养老机构服务人员素质及其服务过程方面的体验。

2.2.1 员工素质要求 员工素质是影响养老机构服务质量的重要因素，也在很大程度上决定老人的入住体验。N1：“这里的护士都挺好的，每天喊我们爷爷、奶奶，对我们每个人的习惯都差不多掌握了，不过他们也挺忙的，有时候照顾不过来也能理解。”N3：“医生和护士都很好，很尊重我们，以前我住在自理区，遇到刮风下雨什么的，这里的工作人员都顾不上自己淋雨，总是先把我们安置好。”N5:“这里的工作人员挺好的，冬天下雪的时候所有的人都参加扫雪，就是怕我们活动不方便，我有时候挺感动的”。

2.2.2 服务过程及效率 养老机构工作人员对老人的态度及解决问题的效率直接影响老人的入住体验，如果能迅速解决老人的问题，且态度积极、耐心，老人会有被重视的感觉，也能提高其安全感。N4：“大多数时候都能很快帮我们解决问题，护士顾不上还有护工，偶尔也有需要等的时候，大家都很忙，也是没办法，互相理解吧。”N6：“有时候有问题，我也不好意思叫他们，他们也忙得很，不过你叫他（护士），他们很快就来了，包括晚上，态度也很好，就是感觉小孩们（护士）太累了，要是人多点就好了”。

2.3 关怀性

2.3.1 基本生活关怀 养老机构老人的基本生活需要都能得到满足，但个性化需求的满足方面还需要加强。N2：“基本生活没问题，关怀的话我也不好说，这个事情众口难调，大家都很忙，不能要求那么高。”N5：“要是身体不舒服啥的，护士一般都能看出来，就给我们叫医生了，我觉得还行，有时候感觉很温暖，不能对别人要求太多了，大家都不容易”。

2.3.2 尊严隐私关怀 保护尊严和隐私是每个人的基本需求，但是随着老人自理能力的丧失，在基本生活需要别人的帮助的情况下，尊严和隐私的保护就会受到挑战，这也是考验养老机构服务质量的一个重要因素。N5：“哎，自己照顾不了自己，慢慢地就不想那么多了，倒是洗澡啥的，肯定护工要给我们关门，但是毕竟还有护工在旁边，有时候护士也会进来帮忙，哎，不能讲究那么多了。”N4：“平时肯定很尊重我们的，不过我现在还没到躺在床上不能动的地步，到那个时候就不能讲究了，换尿不湿啥的，旁边有人那也没办法”。

2.3.3 精神归属关怀 归属感是个人自觉被他人或团体认可与接纳时的一种感受，是心理上的安全感与落实感[12]，缺乏归属感会降低老人的幸福感，影响入住体验。N2：“在这里住了好几年了，就像家一样，不过有时候也很无聊，看着楼下能自理的老人在外面聊天晒太阳，听说他们还有别的活动，羡慕啊，自己不能动了也没办法。”N6：“每天的生活很规律，习惯了，以前还能看看报啥的，现在眼睛不行了，就看看电视，外面发生什么事情了也不太知道。”N7：“志愿者来跟我们聊聊天，带我们下去转转，也挺好的，要不然老是这几个人，也没意思，不过有的志愿者来了也不会聊天”。

2.4 保证性 保证性指老人对养老机构生活保障和入住权益保障方面的体验。

2.4.1 生活保障 基本生活保障是很多老人入住养老院的主要原因，由于家庭架构的改变，儿女没有时间照顾老人的饮食起居，认为入住养老院后饮食等基本生活需要能够得到满足。N1：“平常的吃喝拉撒肯定没问题的，饭吃了好几年了，感觉味道都一样，很想念在家自己做出来的饭的味道，都快忘了（叹气）。”N3：“吃饭啥的肯定能按点吃，至于爱不爱吃每个人可能都不一样吧，我就不要求爱吃了，填饱肚子就行，我知道食堂也想办法给我们做了，可是这么多人众口难调。还有就是好几个人一个家，有时候我想看看书，有的人要看电视，也是没办法的事情（苦笑）。”N6：“在这还行吧，年龄大了也没什么本事，倒是有更好的养老院了，咱也住不起”。

2.4.2 入住权益保障 入住权益保障包括入住老人享有的权利和行使权利的途径、机构是否尊重老人的决定等。N7:“说实话，我其实不想来养老院，但在家自己照顾不了自己没办法，不过来了以后比我想象的好点，但肯定不如在家感觉好，来的时候说是有这服务那服务，其实难实现，也不怪护士、医生，他们也很忙，没有闲下来。”N4：“卫生啥的有人检查了，能保证，听说还有自理的老人委员会什么的，专门为我们说话的，但我们这些不能自己自理的，基本没人管，看着干净没有异味就行了”。

2.5 连续性 连续性指老人对在不同层级的照护服务之间转接方面的体验。随着老人身体机能和自理能力的下降，老人可能面临医疗机构的转换、养老机构内由自理区向非自理区转换，还有随之而来的护理级别及护理服务的转换。医疗、护理的转换可能导致老人发生生理和心理方面的问题。N1：“我原来是能自理的，基本不用护士管我什么，就算我有不舒服，我也可以到医务室自己去问医生，可是现在不行了，啥都需要护士和护工的帮忙，真是人老不中用……”N3：“一般的小病这地方就有医生给看了，如果大病就麻烦了，还得去医院，就得把孩子们叫来，而且去了医院和这环境也不一样，还得找护工，反正就是麻烦，我也觉得挺拖累孩子们的，最好别生病”。

2.6 公平性

2.6.1 照护质量 失能老人大多好几个人同居一室，一个护工和护士可能需要同时照顾几个失能老人，不可避免地会出现老人觉得有失公平的情况。N3：“人与人之间有时候也挺微妙的，我总觉得护工对其他人比对我好，我这人一般不太爱说话，只要不是大问题我也懒得说。”N5：“有的老人会来事，虽然不能自己来回跑，可我感觉人家跟谁的关系都好，医生啊，护士啊，护工啊，都待见，不知道有没有别的什么原因……”

2.6.2 纠纷处理 随着年龄的增长，部分老人心理敏感性增加，大多数失能老人又是集体生活，难免会出现一些小摩擦，如果老人之间无法自行处理，就需要养老院护理人员或者护士长等出面解决。养老院处理纠纷时肯定会尽量做到公平公正，但老人认为公平公正与否不得而知。N8:“以前我能自理的时候，跟我同屋的关系还不错，一般没什么矛盾，但我总听说别人闹别扭了，说护士长又偏心了。”N7：“我们屋有个老太太我就不待见她，以前我还和她拌嘴，跟护士长说过好几回了让换换，也不给换，瞎凑合活吧”。

3 讨论

3.1 失能老人服务需求多样，服务供给内容应更多元化 失能老人失能程度不同，且合并多种慢性病，由于健康状况不同，其养老服务需求呈现多样化、特殊化趋势。曹杨等[13]对失能老人的照料需求调查显示，仅41%失能老人的需求得到了充足、有效地满足。有研究应用质性研究方法对广州市3所医养结合型养老机构的15名失能老人进行半结构式访谈，得到失能老人感知到的关怀行为和感知到的不关怀行为2个主题，其中感知到的关怀行为的亚主题有：生活设施和照料服务较完善，提供医疗保健和康复护理服务，集体活动丰富多彩；感知到的不关怀行为亚主题为：未能充分尊重老人意愿，欠缺保护老人隐私的措施，未能及时满足老人需求和情感互动[14]。还有研究显示，失能老人长期照护服务的重点仍为老人的生活照料，同时兼顾老人认知感知康复，最后是情感心理慰藉[15]。本研究通过对养老机构失能老人的质性研究发现，失能老人在心理护理、康复锻炼、健康教育等方面的体验有待提升。2015年，世界卫生组织提出建立以老人为中心的融合“医疗、照护与环境”的医养整合体系。医养整合不仅是医疗资源、养老资源的整合，生物、心理、社会及环境等因素的整合，更是整合最先进的医学发现、最有效的临床经验，以多元的辩证思维分析问题，从而构建更全面系统、更科学、更适合人体健康监测和疾病诊断、预防、治疗的健康管理体系[16]。目前，很多养老院已开展医养结合服务，尤其是医疗、康复方面已得到很大的提升。但通过对失能老人的访谈发现，康复护理虽然已发展，但应用范围及康复效果还需要提升。此外，在康复锻炼的过程中，可联合使用中医护理技术。胡晖[17]将东莞市9家养老机构的140例老年轻度认知障碍病人，采用便利抽样法将所有病人随机分为常规组及观察组，分别实施基础健康宣教和基础健康宣教加中医特色护理干预，干预结果显示，观察组的认知功能评分优于常规组（P＜0.05）。同时可借鉴深圳市罗湖区医养融合养老模式的实践，罗湖区经过5年的探索，结合国家确立的“健康宣教、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护”六大服务，将现有资源进行整合，打造出“医中有养、养中有医、机构支撑、社区示范、居家签约、互联网+”6种健康养老模式，有效化解“养老院里看不了病，医院里不能养老”的矛盾，形成了良性和多赢的格局[18]。

3.2 失能老人服务内容单一，应针对老人的特征提供个性化服务 在我国长期医养分离的情况下，我国老年服务的差异不明显，大多是从整体性层面考虑服务的供给模式和内容，且我国养老服务发展的重心是提高服务资源总量，全国统一的养老照护需求评估体系、梯度服务序列尚未建立，导致养老服务体系提供的服务种类单一、项目雷同、形式固化、层级低，难以形成梯度型养老服务供给形式[19]。近年来，我国对养老问题的重视程度不断加强，虽然养老服务得到了很大的提升，但能享受到专业、精准、方便的养老服务主要是社区活跃的老人，失能老人群在一定程度上处于被忽视边缘[16]。有研究显示，养老机构不同特征的老人对各项服务的期望存在差异[20]，提示养老机构在为失能老人提供服务时，应综合考虑老人的特征，给予针对性的服务，以提高养老机构失能老人的入住体验。此外，未来可针对不同特征以及不同失能程度老人开展多中心、大样本的调查研究，以了解不同特征、不同失能程度老人的需求差异，为后期制定针对性、个体化服务措施提供数据支持。

3.3 国家层面提供相应的经济支持 本研究通过对老人访谈还发现，经济问题是老人比较在意的问题之一。针对老人的保障制度多从整体层面考虑而缺少微观层面的细分，如失能老人的护工费尚未纳入医保范畴，且子女数量不断减少，导致失能老人的家庭养老功能弱化，对于专业机构及社会提供的长期照护服务需求越来越大，这进一步增加了失能老人的护理费用，经济压力逐渐增大[16]。有研究显示，家庭人均月收入是失能老人是否愿意选择机构养老的一个重要因素[21]，家庭收入低的老人不愿意选择机构养老，是因为担心增加家庭的经济负担，但不选择机构养老，老人就可能面临生活得不到及时、有效照顾的问题。此外，农村失能老人相对于城镇失能老人经济问题更加突出，当前我国农村失能老人的主要生活来源依赖子女供给，城镇失能老人主要依靠子女供给及个人的退休金，来自政府的支持不足；近一半的失能老人因经济能力不足不能选择专业照顾机构[22]。提示国家层面应加大对老人经济方面的支持力度，尤其是农村失能老人，可制定专门针对农村失能老人的相应政策，或向农村失能老人方面倾斜。

3.4 建立全面覆盖的专业化人员梯队 养老服务的不断完善离不开一支专业的人才队伍。从专业角度看，为失能老人提供照护服务的人才梯队应包括全科医生及护士、心理咨询师、康复保健、食品营养与卫生、网络信息管理、卫生事业管理、社会公共服务、社会工作、社区义工、家政、善后服务等，才能满足失能老人各方面的需求。本次访谈中也有多位老人提到，养老院内医生、护士和护工的工作量大，难免有照顾不周的问题，提示目前养老院存在人员短缺的问题，且有研究显示养老院养老护理员有老年虐待倾向[23]，这也与养老院护理人员短缺有很大关系，且我国养老护理员继续教育需求程度高[24]，故应加大对养老护理员的培训力度，开展对养老护理员的专业技能和人文素养培训，提高养老护理员的照顾水平，从而提升老人的入住体验。此外，一项针对西安市高校600名医学生的调查显示，医学生志愿养老服务意愿为98.3 %，而参与率仅为23.0 %[25]，提示可针对在校大学生开展志愿养老服务，将大学生实践活动与养老服务结合起来，在提高大学生人文素养的同时，弥补目前养老机构中人员短缺的问题。而养老机构工作人员的薪资问题也是值得关注的问题之一，应建立健全养老服务人才培训的长效机制，建立有效的激励机制和岗位培训机制，尽可能为服务人员提供发展空间，并通过提高养老机构、医疗机构工作人员的薪资水平、社会地位，制定行之有效的福利政策，吸引并留住为老服务的专业人才[16]。

3.5 积极利用互联网技术，推进智慧养老 所谓智慧养老，是利用信息化手段、互联网和物联网技术，研发面向社区、居家老人的物联网系统与信息平台，并在此基础上提供实时、快捷、高效、低成本的物联化、互联化、智能化的养老服务。智慧养老能够帮助养老机构、社区大幅提升管理效率，并使得居家养老、社区养老成为可能。近年来，关于倡导智慧养老的政策密集出台，意味着智慧养老已经开始上升到国家战略层面[26]。一项对河南省4个地级市12个社区的共236名社区居民的调查显示，社区居民对智慧养老的了解率仅为31.4 %，但对智慧养老模式的使用积极性较高，在使用智慧养老产品会考虑其价格（70.8 %）和实用性（72.0 %），可接受费用多在500～1 000元（47.4 %），最受欢迎的智慧养老服务内容是生活照料（82.2 %）和紧急救护（72.9 %）。年龄、收入、文化程度和自理能力均会影响社区居民对智慧养老的认知及使用意愿[27]。雷雨迟等[28]对武汉市142名社区老人的调查发现，老人对智慧养老了解程度低，智慧养老产品普及率低，经济和智能产品使用困难是影响老人使用智能产品的重要因素，提示应研发符合老年群体需求的智慧养老产品，同时大力宣传智慧养老提供的服务内容，利用权威媒体的舆论引导作用，开展各类公益宣传活动，宣传智慧养老的优势，提高大众对智慧养老的认识程度，以不断满足老人的多样化养老服务需求。