应激性心肌病心室内血栓一例

王立娜 雷警输 赵伟 李新苗 牛瑞浩 郭晓荣 卢长林

1 病例资料

患者男性，34岁，因“间断胸闷5年，加重5 h”于2020年4月6日入院。患者5年来每于春季劳累时出现胸闷，伴心悸，休息并含服“速效救心丸”约1 min缓解，其间曾查超声心动图和胸部X线片(图1)无明显异常。近15 d出现夜间咳嗽后胸闷、心悸，持续1 min可缓解，每日均有发作。入院前5 h(2020年4月6日11∶00)再发胸闷、心悸，伴左侧肢体麻木、肌力减退(2/6级)和嗜睡症状。急诊查肌钙蛋白I(TnI)阴性，B型利钠肽(BNP)：906.21 pg/ml；心电图示心房扑动，心率171次/min；头部MRI+MRA示右侧顶叶、颞叶及枕叶急性脑梗塞，右侧大脑中动脉M1段远端明显狭窄近于闭塞(图2A、B)。予去乙酰毛花苷、艾司洛尔控制心室率，效果不佳，遂收入院。患者既往5年来每日睡眠3 h左右(0点至5点失眠)；1年余前离异，有精神创伤；近半个月来再度因家事情绪低落。10余天来左侧头痛，6 d前(2020年4月1日)突发口角流涎、言语不利，于当地医院查头部CT示“脑梗死”，予低分子肝素、血栓通等治疗，症状稍有好转。吸烟20余年(60支/d)；饮白酒20年，约250 g/d。父亲、舅舅有“脑梗死”病史。入院查体：体温：36.0℃，心率：170次/min，呼吸：18次/min，血压：133/97 mmHg，体质指数：27.4 kg/m2。稍嗜睡，对答迟钝。心界左大，心率170次/min，节律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。肺腹查体无异常。四肢肌力肌张力正常(6/6级)，左上肢痛觉减退，双侧病理征未引出。双下肢无水肿。入院完善相关检查：心电图示心房扑动，QTc间期528 ms，心率170次/min(图3A)；血常规：白细胞计数11.47×109/L，血红蛋白170.0 g/L，血小板计数188×109/L；生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)257.9 U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)170.4 U/L，K+4.40 mmol/L，肌酐(Cr)89.27 μmol/L，尿酸(UA)404.2 μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间14.4 s，活化部分凝血酶原时间26.5 s，INR 1.34；糖化血红蛋白6.80%。拟诊：心律失常 心房扑动 脑栓塞，考虑心房扑动形成心房内血栓，血栓脱落导致脑栓塞可能，给予艾司洛尔控制心室率、丁苯酞等改善脑循环。住院第2日患者神清，反应稍迟钝，神经系统查体均为阴性，心房扑动转为窦性心律。心电图示V1～V3导联T波倒置，QTc间期471 ms，心率77次/min；TnI 0.07 ng/ml，BNP 1 782.59 pg/ml；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：2 h血糖12.99 mmol/L；复查生化：ALT 536.2 U/L，AST 549.0 U/L，Cr 103.27 μmol/L，UA 498.9 μmol/L；超声心动图示双房增大，左室增大，左室心尖血栓(10 mm)，二、三尖瓣中度反流，全心功能减低，射血分数(EF)29%(表 1)。复查头部CT示右侧顶颞枕叶急性脑栓塞。超声心动图结果回报后重新审视诊断，患者存在心脏扩大、弥漫性室壁运动异常和左室血栓，左室内血栓脱落导致脑栓塞，并以脑栓塞为主要症状起病，但目前心脏扩大原因不明，考虑应激性心肌病(stress cardiomyopathy，SCM)可能。因右侧脑栓塞面积大，急性期出血转化风险高，未予抗凝。加用氯沙坦、螺内酯改善心室重构，曲美他嗪改善心肌代谢，利尿，保肝，劳拉西泮改善睡眠等治疗。为鉴别急性冠状动脉综合征，遂于第3日行冠状动脉造影，术中示右冠状动脉中段斑块(图4)。复查心电图示V2～V6导联ST段压低0.05～0.1 mV伴T波倒置较前加深，QTc间期506 ms，心率61次/min。完善EB病毒、柯萨奇病毒B组、柯萨奇病毒A16型、肠道病毒71型抗体检测均为阴性，不支持心肌炎诊断。患者血常规示血红蛋白160～190 g/L，完善骨髓穿刺、骨髓核型分析，基因检测检查未提示真性红细胞增多症易栓证据。完善抗核抗体谱、抗磷脂抗体谱未提示抗磷脂抗体综合征等易栓因素。第5日患者心房颤动、心房扑动交替，心率140～160次/min。第6日复查脑栓塞范围较前缩小，第7日加用低分子肝素抗凝。第8日复查BNP 246.07 pg/ml，同时复查超声心动图示心尖部血栓消失，心脏结构较前缩小，左心功能改善，EF 35%，支持SCM诊断。第13日房颤心律转为窦性心律，后续予胺碘酮、酒石酸美托洛尔维持窦性心律，加用华法林1.5 mg/d抗凝。患者间断情绪不稳定，心理科会诊考虑抑郁状态，予氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)联合劳拉西泮、艾司西酞普兰抗焦虑治疗。第20日复查超声心动图示心脏结构和功能恢复正常，EF 59%(图5)，4月28日患者出院。患者出院1周后随访，心电图正常，心率61次/min；胸部X线片示心影正常(图1)；超声心动图正常，LVDd 5.3 cm，EF 67%，未见室壁运动异常。出院后21 d随访，心电图示正常窦性心律，心率74次/min(图3B)。出院1个月左右随访，心电图正常，心率74次/min；超声心动图示双房增大，EF 65%(表1)；复查头部MRI示右侧顶颞枕叶亚急性脑梗塞并软化灶(图2C)。出院近半年随访，超声心动图正常，LVDd 4.6 cm，EF 67%，未见室壁运动异常，基本恢复至2017年时超声心动图提示的基线状态(表1)。

A：2017年3月15日(此次发病2年前)心影正常；B：2020年4月16日(住院第10天)心影增大；C：2020年5月5日出院1周时心影基本正常

A、B：2020年4月6日住院当日MRI(DWI像)示右侧顶颞枕叶急性脑梗塞，MRA示右侧大脑中动脉M1段远端明显狭窄近于闭塞(箭头所示)；C：2020年5月21日出院后1个月左右复查MRI(DWI像)示右侧顶颞枕叶亚急性脑梗塞并软化灶(箭头所示)

A：2020年4月6日入院当日心电图示快速心房扑动；B：2020年5月19日患者出院后21 d心电图示正常窦性心律

表1 患者超声心动图演变过程

2020年4月9日患者住院第3天冠状动脉造影示右冠状动脉中段斑块(箭头所示)

2020年4月26日超声心动图示心脏结构和功能恢复正常

2 讨论

SCM又称Takotsubo心肌病，于1990年由日本学者首次报道，是一种严重心理和(或)躯体应激导致酷似急性冠状动脉综合征临床表现的、一过性左室收缩功能障碍综合征。2018年国际专家共识[1]诊断标准包括：(1)左心室收缩功能障碍，伴有左室中部、心尖部、基底或局部室壁运动异常，可累及右心室或多种类型相互转化，室壁运动障碍范围比单支冠状动脉分布供血区大；(2)具有强烈的心理和(或)躯体应激，但非必须；(3)神经系统疾病(如蛛网膜下腔出血、卒中/短暂性脑缺血发作或癫痫)及嗜铬细胞瘤也可为应激因素；(4)新发心电图异常(ST段抬高、ST段压低、T波倒置和QT间期延长)，少数病例不存在心电图异常；(5)大部分患者心肌损伤标志物轻中度升高，常见BNP显著升高；(6)严重冠状动脉病变与SCM诊断不矛盾；(7)无心肌炎证据；(8)主要见于绝经后女性。

SCM人群发病率为1%～3%[2-3]，90%发生于67～70岁的女性，>50岁女性发病率为80%[4-6]。随着对SCM的认识，越来越多的男性患者也被诊断，尤其是存在躯体应激的男性[7]，男性发病率约10.2%[4]。

本例患者心电图存在动态演变，QT间期延长，但TnI阴性，冠状动脉造影未见狭窄，也无心肌炎证据，而有明确心理应激，BNP显著升高，短期内心脏结构和功能基本恢复正常，故SCM诊断明确。患者存在左室心尖内血栓，未行左室造影检查。其主诉胸闷、心悸症状5年，结合本次入院时存在心房扑动/颤动，虽不除外阵发性心房扑动/颤动，但无客观心电图证据，并且2年前超声心动图正常。鉴于患者存在认知障碍，无心脏结构改变，主诉症状可能为功能性心因性因素所致，患者长期失眠，有抑郁情绪，近期再次严重心理创伤，此心理基质累积最终导致本次SCM发生。鉴于患者仅为近期阵发性心房颤动/扑动，后续病程再发数日心房颤动/扑动，复查超声心动心脏反而缩小，并且心脏结构在1个月内完全恢复正常，不支持心动过速性心肌病。

本例患者与典型SCM存在如下几点不同。首先，本患者以脑栓塞主要症状入院，虽有心房扑动、心房颤动，但无左房内血栓直接证据，结合存在左室血栓，考虑左室血栓脱落所致。2020年一项1 676例SCM多中心研究显示，SCM合并心室内血栓或栓塞的发生率为3.3%，其中左心室血栓的发生率为2.1%，右心室血栓的发生率为0.5‰，脑卒中的发生率为0.8%，而血栓或栓塞发生的中位时间是在病程中的第2天，同时该研究也显示SCM合并血栓的患者其院内并发症，如心原性休克、室性心律失常的发生率更高(P=0.039)[8]。该研究也显示，SCM发生血栓事件的独立危险因素包括LVEF≤30%、既往血管疾病和入院时白细胞计数>10×103cell/μl[8]。本患者入院时白细胞高，EF低而发生左室血栓与研究结果相符。本例患者在基本未抗凝的情况下，左室内血栓(1.0 cm)在住院1周即消退，Shin等[9]报道了1例SCM左心室血栓(2.4 cm×2.5 cm)致脑栓塞的患者，其在抗凝1周后左室血栓也消退。而SCM合并左心室血栓抗凝后发生栓塞的概率为0%～20%[10-12]，因此针对此类患者是否抗凝仍存在争论。不过Niino等[13]认为，如果血栓光滑、顺室腔性状、相对稳定，则保守治疗相对安全有效，但若血栓位于心尖部、活动度较大，则进行手术切除。此外，脑栓塞可能既是本病的疾病结果又是加重本病的躯体应激因素，后期本患者神经功能完全恢复，脑卒中短期预后相对较好。同样，Wang等[14]报道的1例以双侧脑栓塞起病的SCM患者其神经功能在住院第12天即有恢复(肌力由0/6级至4/6级)，6个月后基本恢复正常(肌力5/6级)，似乎脑卒中预后良好。当然，SCM还可以其他并发症症状起病，如心力衰竭、肺水肿、心原性休克或心脏骤停[15]。

其次，本例患者心电图主要表现为ST段压低、T波倒置和QT间期延长，无SCM最常见的ST段抬高，由于患者恢复期T波直立，且快速心房扑动时T波也为直立，考虑心电图上ST-T改变不支持心房扑动继发性改变。Inter TAK注册研究[4]显示，SCM患者心电图表现ST段抬高占44%，8%存在ST段压低，T波倒置占41%，而5%的患者表现为左束支传导阻滞。也有学者认为，SCM中QT间期延长患者存在尖端扭转室速风险，可能是心脏猝死的预测因子[16-17]。本患者病程中存在心房颤动、心房扑动，据报道SCM患者中新发阵发性或持续性心房颤动发生率为4.7%，窦房结功能异常为1.3%，房室传导阻滞占2.9%，很可能与神经自主功能失调、儿茶酚胺分泌和迷走神经张力增加相关[18-20]。

此外，本患者BNP水平在住院第2天达到高峰，这与文献报道NT-proBNP、BNP在症状发作24～48 h达到高峰相一致[21-22]。本患者入院后肌钙蛋白并未升高，不同于典型SCM患者肌钙蛋白轻度升高。2018年ESC国际专家共识[1]关于SCM诊断标准中提及心肌损伤标志物是在大部分患者中升高，并非全部患者，并且2014年Murthy等[23]关于典型与非典型SCM的报道显示85%的SCM患者存在TnI升高，53%存在CK升高，38%为CK-MB升高，并非全部SCM患者心肌损伤标志物升高。笔者认为，SCM存在心肌坏死时会有心肌损伤标志物升高，若为心肌顿抑，心肌损伤标志物可阴性。心肌顿抑可能为SCM发病的重要病理机制之一[24]。

最后，本患者双房形态和室壁运动异常最终完全恢复正常，未再发作心房颤动/心房扑动，提示临床医生需注意部分SCM发生房性心律失常可能与SCM累及心房致其结构改变存在关联。

有关SCM的短期和长期预后。本患者第1周心脏扩大和左室功能均有改善，而1个月内心脏结构和功能基本恢复正常。国内文献报道，平均LVEF为15%～30%的SCM患者，在入院后第 3～7天EF值开始缓慢升高，于住院第 4天时可升高至45%左右，心尖部运动异常有所好转，但仍处于较弱水平，发病21 d时EF值可升高至60%，且室壁运动趋于正常[25]。Templin等[4]和Champ-Rigot等[26]报道SCM左室射血功能会在4～8周完全恢复。SCM并非一个良性疾病，有报道显示其长期死亡率和冠心病相同[27]，而大型SCM注册研究显示其死亡率为5.6%/病人年，主要不良心血管事件发生率为9.9%/病人年[4]。而首次发作SCM的患者再发概率为5%，最可能发生于首次事件后的3周至3.8年[28]，因此对于SCM患者应长期随访和管理，定期复查心电图、心脏影像学检查，同时避免过度体力活动，保持乐观情志[29]。

本例提示，SCM可以脑栓塞、心力衰竭、心律失常等并发症起病，心肌损伤标志物可为阴性，心电图可无ST段抬高，室壁运动异常并不局限于左心室，因此临床医师注意早期识别不典型SCM患者，尤其是男性。SCM并非良性疾病，有一定的死亡率和复发率，至于何类患者容易出现恶性并发症，哪部分患者容易复发，如何预防复发，急性期是否有特异性治疗，是否具有遗传易感性仍需更多研究进一步探讨。

利益冲突：无