心电图“掉头”现象与扩张型心肌病患者预后的相关性分析

卢彦娜 姜浩 田天 唐强

扩张型心肌病是一种心肌收缩不良、代谢紊乱，进而心肌细胞发生纤维化、坏死的疾病。临床特点表现为单侧或双侧心室扩大、心肌收缩力降低，伴或不伴充血性心力衰竭。其病情呈进行性加重，病死率极高。在扩张型心肌病的早期阶段识别高死亡风险的患者，并予以适当的治疗改善其预后尤为重要。既往研究发现，扩张型心肌病的预后与多种因素有关，包括纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、肾功能不全、N末端B型利钠肽原升高、左室射血分数下降、QTc间期延长[1]、左室舒张期不同步[2]等。近年来，贾卫滨和肖印武教授在对心力衰竭患者心电图进行研究与分析时，提出了r波递增不良新概念——“掉头”现象，这一现象与心力衰竭密切相关[3-4]。但心电图“掉头”现象与扩张型心肌病预后是否相关，尚未见报道。本研究旨在探讨“掉头”现象与扩张型心肌病患者预后的关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究。选取2015年1月至2019年3月于北京大学首钢医院心内科诊治的扩张型心肌病患者84例，其中男性64例，女性20例，年龄33～82岁，平均(58.3±12.5)岁。入选标准：临床诊断为扩张型心肌病[5]，有完善的临床资料、心电图及超声心动图资料。排除标准：其他病因引起的心肌损害，包括缺血性心脏病、高血压心脏病、心脏瓣膜病、酒精性心肌病、围生期心肌病、先天性心脏病和放化疗相关性心脏疾病等。本研究为回顾性分析，故免伦理申请。

1.2 研究方法

入院后患者均采用光电92C心电图仪行12导联常规心电图检查。诊断“掉头”现象的标准必须包含以下3个条件：(1)胸前导联出现r波递增不良，且导联数≥3个，呈rS波(V1～V3、V1～V4、V1～V5；少数情况下可为V1～V2、V1～V6；rS型或QS型；多伴动态变化)；(2)主波掉头：r波递增不良后，临近导联呈单向直立高R波，如Rs、qRs、qR型；(3)递增不良的r波振幅越小，越有临床意义[3]。根据心电图结果，将入选的扩张型心肌病患者分为“掉头”现象组48例(57.1%)和非“掉头”现象组36例(42.9%)。

收集所有患者的一般情况、既往史、用药情况、心电图和超声心动图资料。采用门诊或电话方式对患者进行随访，随访时间3～31(15.6±8.7)个月，随访期间观察全因死亡和室性心律失常终点事件的发生情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

所有患者的平均左室舒张末期内径(63.8±8.8)mm，左室射血分数37.7%±9.2%，QRS间期(114.0±28.8)ms；发生持续性室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)或心室颤动(ventricular fibrillation，VF)8例(9.5%)，植入型心律转复除颤器8例(9.5%)，合并心房颤动24例(28.6%)。“掉头”现象组与非“掉头”现象组一般资料比较，在年龄、性别、合并疾病(高血压、高脂血症、慢性肾功能不全、心房颤动)、VT/VF、植入型心律转复除颤器、左室射血分数、左室舒张末期内径、应用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂方面的差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组随访期间全因死亡和室性心律失常发生情况比较

随访期间，14例(16.7%)患者出现死亡或室性心律失常，其中9例全因死亡，5例VT/VF。“掉头”现象组的复合终点(全因死亡和VT/VF)发生率、全因死亡发生率、室性心律失常发生率均高于非“掉头”现象组(均为P<0.05)，见表2。

表2 两组患者随访期间临床事件发生情况[例(%)]

2.3 心脏事件Cox风险比例回归分析

心脏事件Cox风险回归模型分析提示，“掉头”现象是扩张型心肌病患者出现心脏事件的独立预测因子(OR=1.881，95%CI：1.495～2.873，P=0.029)，见表3。

表3 心脏事件Cox风险回归模型分析

3 讨论

本研究发现，心电图提示“掉头”现象组与非“掉头”现象组扩张型心肌病患者相比，发生不良心脏事件如全因死亡、室性心律失常的概率较高，但两组在因心力衰竭再入院方面的差异无统计学意义。随访期间，“掉头”现象组的患者室性心律失常、全因死亡发生率增加。心脏事件Cox风险回归模型分析提示，“掉头”现象是扩张型心肌病患者出现全因死亡、室性心律失常的独立的预测性较强的因子。

有研究表明，QRS波群振幅与心力衰竭患者心功能相关，低电压有助于心力衰竭的诊断[6]。Madias[7]提出QRS波低电压的机制包括：心腔内血容量增多，血液稀释导致红细胞比容下降，缺血或炎症导致心肌细胞水肿，心电活动产生减弱，传导障碍。Durmus等[8]发现，对于失代偿期心力衰竭患者而言，QRS波群电压升高比N末端B型利钠肽原升高更能提示患者心功能改善。贾卫滨教授研究心电图图谱，提出“掉头”现象(“U-turn” phenomenon)，这是对r波递增不良概念的进一步阐述，并证实“掉头”现象与心力衰竭关系密切。另外，他还结合新的病例及心电图图谱，进一步验证“掉头”现象判断心力衰竭可靠性较高，有较高的临床推广和应用价值[9]。有研究发现，对于慢性全心衰竭合并左束支传导阻滞的老年患者，“掉头”现象可用来评估抗心力衰竭治疗的效果，并且随着容量超负荷的纠正，“掉头”现象可能被改善[10]。

综上，本研究提示，“掉头”现象与扩张型心肌病的不良预后有关，“掉头”现象对扩张型心肌病患者出现全因死亡和室性心律失常有较高的预测价值。然而，本研究为单中心、小样本的回顾性研究，效力不如前瞻性研究。本研究结果虽对临床实践有一定的借鉴价值，但其仍有待大样本前瞻性研究进一步证实。

利益冲突：无