理筋手法联合探穴针罐法治疗陈旧性踝关节扭伤的临床研究

陈张，王晓东，寇智君，詹强

(1.浙江中医药大学附属第三医院，浙江 杭州 310005；2.浙江中医药大学附属广兴医院，浙江 杭州 310007；3.杭州市儿童医院，浙江 杭州 310014)

踝关节扭伤是一种常见的运动损伤性疾病，以青壮年最为多见[1]。急性踝关节扭伤后，若治疗不当可造成踝关节周围肌肉痉挛、软组织粘连，引起踝关节疼痛、肿胀、运动功能障碍，后期可出现韧带松弛、踝关节不稳定，严重影响患者的生活质量[2-3]。陈旧性踝关节扭伤的治疗方法较多，手术疗法创伤较大，患者治疗依从性较差；口服或外敷药物、针灸、薰洗虽然可以缓解疼痛症状，但改善关节活动度的作用有限[4-5]。探穴针罐法是将《金针赋》中飞经走气四法之“苍龟探穴”针刺法与拔罐相结合的疗法，前期临床研究表明探穴针罐法治疗膝骨关节炎[6]、肩关节周围炎[7]及急性踝关节扭伤[8]的疗效较好。为了观察理筋手法联合探穴针罐法治疗陈旧性踝关节扭伤的临床疗效，2017年12月至2019年6月，我们分别采用理筋手法联合探穴针罐法、单纯理筋手法治疗陈旧性踝关节扭伤患者76例，并对两种方法的疗效进行了比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料纳入研究的患者共76例，男56例、女20例。年龄21～58岁，中位数36岁。均为在浙江中医药大学附属广兴医院门诊或住院治疗的陈旧性踝关节扭伤患者。病程2～26个月，中位数8个月。试验方案经浙江中医药大学附属广兴医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准采用《中医病证诊断疗效标准》中踝关节扭伤的诊断标准[9]。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准，且病程>1个月；②年龄20～60岁；③同意参与本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准①合并其他部位骨折者；②其他疾病导致足踝部畸形者；③合并踝关节类风湿关节炎、痛风性关节炎、结核、恶性肿瘤者；④妊娠期、哺乳期妇女；⑤合并心、脑、肝、肾或造血系统等严重原发性疾病者；⑥有精神疾病史者。

1.5 退出标准①未按规定治疗或治疗依从性差者；②试验开始后出现突发事件不宜继续治疗者；③自行退出试验者。

2 方 法

2.1 分组方法采用随机数字表将符合要求的76例陈旧性踝关节扭伤患者随机分为联合治疗组和理筋手法组。

2.2 治疗方法联合治疗组先采用理筋手法治疗、再采用探穴针罐法治疗，理筋手法组单纯采用理筋手法治疗。隔日治疗1次，连续治疗6次为1个疗程，共治疗1个疗程。嘱患者治疗期间注意避免过度劳累或负重。

2.2.1理筋手法 患者取仰卧位或坐位，下肢自然伸直，按顺序进行理筋手法治疗[10]。①术者站于患者一侧，于患侧踝部寻找“经络痹阻点”(包括筋结处、压痛点)，用大小鱼际或掌根按揉“经络痹阻点”3～5 min，注意手法轻巧柔和，以患者能忍受为度。然后按揉解溪穴、申脉穴2～3 min。②术者适度用力拔伸患侧踝关节，同时轻微转动踝关节，然后分别向内侧及外侧牵拉足部，连续进行3～4 min。③术者沿患侧足太阳膀胱经、足少阴肾经循行方向自上而下施以推抹手法，然后在损伤局部施以擦法，注意手法操作和缓平稳，连续进行5 min。

2.2.2探穴针罐法 患者取仰卧位或坐位，下肢自然伸直。于患侧踝部寻找“经络痹阻点”，局部常规消毒。术者用左手固定患侧足踝部，右手持一次性皮试针头，将针尖迅速平刺至“经络痹阻点”皮下0.5～0.8 cm处，然后按照先上后下、自左向右的顺序探刺，每个方向探刺2～3次，以针下有松动感为度。退出皮试针头，用大小合适的玻璃罐或抽气罐吸拔于针孔处，留罐3～5 min。治疗结束后局部用酒精棉球擦拭，嘱患者休息10 min。

2.3 疗效评价方法采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[11]评价踝部疼痛情况，采用美国足与踝关节协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足功能评分[12]评价患足功能。用量角器测量踝关节活动度，并计算踝关节活动度评分[13](分值越高活动度越好)。根据MRI检查结果评估患足韧带、肌腱及骨损伤情况[14]。

2.4 数据统计方法采用SPSS22.0软件对所得数据进行统计学分析。2组患者性别及患足韧带、肌腱、骨损伤情况的组间比较均采用χ2检验，年龄、病程的组间比较均采用两独立样本t检验，踝部疼痛VAS评分、AOFAS踝与后足功能评分、踝关节活动度评分的组内比较均采用配对t检验、组间比较均采用两独立样本t检验，检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果联合治疗组和理筋手法组各38例，2组患者的基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组陈旧性踝关节扭伤患者基线资料

3.2 疗效评价结果

3.2.1踝部疼痛VAS评分 治疗前，2组患者踝部疼痛VAS评分比较，组间差异无统计学意义；治疗结束后，2组患者踝部疼痛VAS评分均较治疗前降低，联合治疗组的踝部疼痛VAS评分低于理筋手法组(表2)。

表2 2组陈旧性踝关节扭伤患者治疗前后踝部疼痛VAS评分

3.2.2AOFAS踝与后足功能评分 治疗前，2组患者AOFAS踝与后足功能评分比较，组间差异无统计学意义；治疗结束后，2组患者AOFAS踝与后足功能评分均高于治疗前，联合治疗组的AOFAS踝与后足功能评分高于理筋手法组(表3)。

表3 2组陈旧性踝关节扭伤患者治疗前后AOFAS踝与后足功能评分

3.2.3踝关节活动度评分 治疗前，2组患者踝关节活动度评分比较，组间差异无统计学意义；治疗结束后，2组患者踝关节活动度评分均高于治疗前，且2组患者踝关节活动度评分的组间差异无统计学意义(表4)。

表4 2组陈旧性踝关节扭伤患者治疗前后踝关节活动度评分

3.2.4患足韧带、肌腱及骨损伤情况 MRI检查结果显示：治疗结束后联合治疗组的患足韧带损伤改善情况优于理筋手法组(χ2=4.266，P=0.039)，见表5；2组患者的肌腱及骨损伤改善情况组间差异均无统计学意义(χ2=2.595，P=0.107；χ2=0.517，P=0.472)，见表6、表7。典型病例MRI见图1。

图1 陈旧性踝关节扭伤治疗前后MRI

表5 2组陈旧性踝关节扭伤患者治疗前后患足韧带损伤情况

表6 2组陈旧性踝关节扭伤患者治疗前后患足肌腱损伤情况

表7 2组陈旧性踝关节扭伤患者治疗前后患足骨损伤情况

4 讨 论

踝关节扭伤包括内翻扭伤和外翻扭伤，由于踝关节外侧副韧带相对薄弱，踝关节内翻扭伤较为多见。踝关节处于跖屈位时，距骨可向两侧轻微活动而使踝关节不稳定，容易造成距腓前韧带损伤[15]。

踝关节扭伤属于中医学筋伤范畴，多因踝关节突然受到内翻或外翻暴力引起，若治疗不及时，日久病情迁延，可造成踝部气血瘀滞、经脉痹阻[16-17]。踝关节扭伤后，局部血脉受损，气血运行不畅，不通则痛，若复感寒湿之邪，可加重疼痛等症状，应治以行气化瘀、散寒止痛[18]。《圣济总录·伤折恶血不散》载：“若因伤折，内动经络，血行之道，不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》载：“若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形。”陈旧性踝关节扭伤初始于“筋”，进而累及“骨”。踝关节扭伤初期，“筋出槽”症状较为明显，后期随着病情进展，“骨错缝”症状会逐渐加重。“筋出槽”与“骨错缝”可同时存在，且两者相互影响，最终导致筋骨失衡。有学者认为，“骨错缝”可引起不同程度的“筋出槽”，但是“筋出槽”却未必会导致“骨错缝”[19-20]。因此，踝关节损伤的早期治疗至关重要。理筋手法是治疗陈旧性踝关节扭伤的常用方法，可以起到调和气血、松解粘连的作用，有利于促进踝关节活动度恢复[21-22]。理筋手法中的按揉手法可通络行气、消瘀散结，能够促进局部炎症物质吸收；拔伸手法可增大踝关节间隙、解除关节内软组织嵌顿，能够促进踝关节活动功能恢复；推抹手法可改善局部血液循环，能够减轻关节肿胀程度；上述手法联合应用治疗陈旧性踝关节扭伤，可以达到“骨正筋柔，气血以流”的目的[23]。

探穴针法治疗陈旧性踝关节扭伤，可以改善踝关节运动功能，有利于提高患者的生活质量[24]。《灵枢·九针十二原》载：“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会。”采用苍龟探穴针法对“经络痹阻点”进行针刺治疗，可以起到疏通经络、松解粘连之效[25]。将刺络法与拔罐法联合应用，可以起到协同增效的作用，能够有效减轻疼痛等症状[26-27]。

本研究结果显示，理筋手法联合探穴针罐法治疗陈旧性踝关节扭伤，在减轻踝部疼痛症状、提高患足功能、改善患足韧带损伤方面的效果优于单纯理筋手法，但两者在改善踝关节活动度及肌腱、骨损伤方面的效果无明显差异。由于本研究样本量较少、观察时间有限，后期仍需进行大样本、高质量的临床研究。