舒筋通络手法在ARCOⅡ期非创伤性股骨头坏死打压植骨带缝匠肌蒂髂骨瓣移植术后康复中的应用

贾宇东，李文龙，王会超，朱英杰，岳辰，刘又文

(1.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471002；2.北京中医药大学，北京 100029)

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应，导致股骨头局部血供不良，引起骨细胞缺血坏死、骨小梁断裂，继而出现软骨面塌陷，甚至发展为骨关节炎的一种进展性疾病[1-2]。目前，在ONFH早、中期采用积极有效的保髋疗法已被纳入诊疗指南，被认为可避免或推迟实施人工关节置换术[3-4]。然而，常规的保髋手术，如髋周骨瓣移植及腓骨移植等带血运自体骨移植术虽能有效清除股骨头内坏死骨质[5-7]，远期疗效满意[8-11]，但患者术后早期仍存在髋周疼痛、髋关节功能受限的情况。我们在临床中发现，非创伤性ONFH患者行打压植骨带缝匠肌蒂髂骨瓣移植术等保髋手术后，应用筋骨互用平衡论指导下的舒筋通络手法进行干预，可以有效改善上述残余症状。为进一步探讨筋骨互用平衡论指导下的舒筋通络手法在非创伤性ONFH保髋手术后康复中的应用价值，我们开展了一项回顾性研究，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料以2018年8月至2019年6月在河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)住院治疗的ONFH患者为研究对象。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准采用《成人股骨头坏死临床诊疗指南(2016)》中的诊断标准[12]。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②非创伤性ONFH；③年龄≥18岁；④就诊时单侧发病；⑤就诊时ARCO分期[12]为 Ⅱ 期；⑥由同一组医生采用打压植骨带缝匠肌蒂髂骨瓣移植术治疗，术后采用或不采用筋骨互用平衡论指导下的舒筋通络手法治疗；⑦病例资料完整。

1.4 排除标准①既往有同侧髋关节手术史者；②合并精神疾病者；③合并严重的心脑血管、肺、肝、肾、血液系统等原发性疾病者。

2 方 法

2.1 分组方法将打压植骨带缝匠肌蒂髂骨瓣移植术后采用筋骨互用平衡论指导下的舒筋通络手法治疗者纳入联合治疗组，单纯采用打压植骨带缝匠肌蒂髂骨瓣移植术治疗者纳入保髋手术组。

2.2 治疗方法

2.2.1打压植骨带缝匠肌蒂髂骨瓣移植术 采用连续硬膜外阻滞麻醉，患者取仰卧位。术区常规消毒铺巾，采用S-P入路，切口长约12 cm。逐层切开皮肤、皮下组织，分离肌间隙，暴露并切开髋关节囊。切除前侧部分关节囊，暴露股骨颈及头颈部，于股骨颈及头颈部前侧凿一骨槽，长3.0 cm、宽1.5 cm、深2.0 cm，并向股骨头内挖隧道，突破坏死区硬化带至软骨下骨，尽量清除坏死骨质，冲洗切口。自髂前上棘下6～8 cm处向髂前上棘游离缝匠肌，切取带缝匠肌蒂的髂前上棘骨块，大小约为4.0 cm×2.0 cm×2.5 cm，修剪至与骨槽大小相适应。切取适量髂骨松质骨，修剪成颗粒状，经隧道填塞于股骨头内，打压硬实后将骨瓣嵌入骨槽，并向股骨头内打入，用1枚可吸收螺钉从前向后固定。向各方向活动髋关节，见骨瓣牢靠、肌肉无紧张牵拉后，冲洗切口，逐层缝合后包扎。术后常规应用抗生素及抗凝药物。

2.2.3康复锻炼 2组患者均参照《成人股骨头坏死临床诊疗指南(2016)》中的方案[12]进行术后康复锻炼。卧床期行卧位抬腿法锻炼，每日200下，分3～4次完成。部分负重期行坐位分合法、立位抬腿法及扶物下蹲法锻炼，每个动作均每日300下，分3～4次完成。完全负重期行内旋外展法锻炼，每日300下，分3～4次完成；完全负重期还可行扶拐步行锻炼或骑自行车锻炼。

2.3 疗效及安全性评价方法从病例资料中提取并比较患者治疗前及治疗开始后3个月、6个月、12个月的Harris髋关节评分[13]、髋部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[14]及治疗和随访期间的并发症发生情况。

2.4 数据统计方法采用SPSS20.0统计软件对所得数据进行统计学处理。2组患者性别、病因、发病侧别的组间比较均采用χ2检验，年龄、病程的组间比较均采用t检验，ARCO分期的组间比较采用Mann-Whitney U检验，治疗前后Harris髋关节评分、髋部疼痛VAS评分的比较均采用重复测量资料的方差分析。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果符合要求的患者共66例，联合治疗组34例、保髋手术组32例。2组患者的基线资料比较，差异无统计学意义,具有可比性(表1)。

表1 2组非创伤性股骨头坏死患者的基线资料

3.2 疗效及安全性评价结果

3.2.1Harris髋关节评分 时间因素和分组因素存在交互效应。2组患者Harris髋关节评分总体比较，差异有统计学意义，即存在分组效应。治疗前后不同时间点之间Harris髋关节评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者Harris髋关节评分随时间延长均呈逐渐升高趋势，但2组的升高趋势不完全一致；治疗前2组患者的Harris髋关节评分比较，差异无统计学意义；治疗开始后3个月、6个月、12个月，联合治疗组的Harris髋关节评分均高于保髋手术组。见表2。

表2 2组非创伤性股骨头坏死患者治疗前后Harris髋关节评分

3.2.2髋部疼痛VAS评分 时间因素和分组因素存在交互效应。2组患者髋部疼痛VAS评分总体比较，差异有统计学意义，即存在分组效应。治疗前后不同时间点之间髋部疼痛VAS评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者髋部疼痛VAS评分随时间延长均呈逐渐降低趋势，但2组的降低趋势不完全一致；治疗前及治疗开始后12个月，2组患者的髋部疼痛VAS评分比较，组间差异均无统计学意义；治疗开始后3个月、6个月，联合治疗组的髋部疼痛VAS评分均低于保髋手术组。见表3。

表3 2组非创伤性股骨头坏死患者治疗前后髋部疼痛视觉模拟量表评分

3.2.3并发症 治疗及随访期间，2组患者均未出现明显并发症。

3.3 典型病例典型病例治疗前后的影像资料见图1。

图1 典型病例治疗前后影像图片

4 讨 论

ONFH是临床上的常见疾病，常导致关节结构改变，临床表现为髋关节疼痛、功能受限等。依据其症状、体征及发病机理，ONFH应属于中医学“骨蚀”范畴[15-17]。打压植骨带缝匠肌蒂髂骨瓣移植术在直视下进行手术操作，可以充分清除坏死骨质，并将修剪成颗粒状的髂骨松质骨打压于股骨头内，最后通过带缝匠肌蒂的髂骨瓣为股骨头提供安全、有效的生物力学支撑，可有效促进坏死区域内血液循环及内环境的重新构建，达到延缓股骨头塌陷的目的[18-19]。但多数患者术后早期仍存在髋周疼痛、髋关节功能受限的情况。因此，寻求有效的方法改善非创伤性ONFH患者保髋手术后的这些症状具有重要意义。

本研究的结果显示，联合治疗组和保髋手术组患者的Harris髋关节评分在治疗开始后均不断提高；联合治疗组治疗开始后3个月、6个月、12个月时的评分均高于保髋手术组。这提示筋骨互用平衡论指导下的舒筋通络手法治疗可以改善非创伤性ONFH患者打压植骨带缝匠肌蒂髂骨瓣移植术后关节功能受限的情况。2组患者的髋部疼痛VAS评分在治疗开始后均不断降低；联合治疗组治疗开始后3个月、6个月时的评分均低于保髋手术组；治疗开始后12个月时，联合治疗组和保髋手术组的评分比较，差异无统计学意义。这提示筋骨互用平衡论指导下的舒筋通络手法治疗可以加速非创伤性ONFH患者打压植骨带缝匠肌蒂髂骨瓣移植术后的疼痛症状缓解。

本研究结果表明，ARCOⅡ期非创伤性ONFH患者行打压植骨带缝匠肌蒂髂骨瓣移植术后，应用筋骨互用平衡论指导下的舒筋通络手法治疗，可以改善术后早期髋关节功能受限情况、加速疼痛症状缓解，且安全性较高。本研究属于回顾性研究，而且样本量偏小、研究周期偏短，后续仍需进一步开展前瞻性、大样本的随机对照研究。