甲苓饮加减治疗气阴两虚型肝硬化腹水的效果及对患者血清相关炎性细胞因子水平的影响

石磊，郝建梅，杭嘉敏，杨震

西安市中医医院肝病科，陕西 西安 710021

肝硬化腹水又被称为肝腹水，是肝硬化患者的常见并发症之一，主要是由于肝细胞在变性、坏死及再生作用下，致使纤维增生、瘢痕收缩，诱发肝组织硬化，并出现门静脉高压、肝功能损伤等现象，最终导致了腹水的形成[1-2]。目前对于肝硬化腹水的治疗临床上通常使用利尿剂、纠正低蛋白血症、穿刺放液等手段，但总体治疗效果仍有待提升[3]。中西医结合治疗近年来在肝硬化腹水中的优势也备受学者重视，中医理论认为，肝硬化腹水属于“鼓胀”等范畴，证型类型多见气阴两虚型，治疗应以“养阴清热、利水”等原则为主[4]。本研究旨在观察甲苓饮加减治疗气阴两虚型肝硬化腹水患者的效果，并探讨其对患者血清相关炎性细胞因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年7月西安市中医医院收治的90例肝硬化腹水患者临床资料。纳入标准：①经检查符合肝硬化腹水诊断标准[5]；②中医诊断为气阴两虚型，症状表现为腹大如鼓，神疲乏力，口干少饮，舌质红或淡，脉象细弱[6]；③年龄40～75岁；④临床资料完整，均按医嘱服药，完成各项检查。排除标准：①难治性腹水；②由于心源性疾病、结核性疾病、癌性疾病等所致的腹水；③合并其余肝脏疾病；④合并自身免疫性疾病，或者心、肾、脑功能异常；⑤合并恶性肿瘤；⑥中途退出研究。按照治疗方式不同分为观察组和对照组各45例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究已通过我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

0.200 0.655 0.525 0.769组别观察组对照组χ2/t值P值例数45 45男29(64.44)31(68.89)女16(35.56)14(31.11)年龄(岁)53.18±3.10 52.21±3.33 1.430 0.156肝硬化病程(年)5.29±1.49 5.34±1.43 0.162 0.871腹水病程(年)1.09±0.35 1.13±0.30 0.582 0.562腹水程度轻度11(24.44)14(31.11)中度28(62.22)26(57.78)重度6(13.33)5(11.11)性别

1.2 方法 对照组患者采用西医常规治疗，包括卧床休息、低钠饮食、抗感染、预防并发症等，根据腹水不同程度对症给予白蛋白、血浆输注、定期排放腹水等，并给予呋塞米片(规格20 mg，厂家：广东九连山药业有限公司，国药准字H44022210)口服，剂量20 mg/次，螺内酯片(规格20 mg，厂家：江苏正大丰海制药有限公司，国药准字H32020077)口服，剂量60 mg/次；根据尿量1∶3每天口服2～3次。观察组患者在对照组治疗的基础上联合甲苓饮加减治疗，药方组成：盐车前子(包煎)、白茅根各30 g，泽兰20 g，白芍、麦冬、生地黄、猪苓、茯苓、盐泽泻、炒火麻仁、鸡内金各15 g，醋鳖甲(先煎)、醋龟甲(先煎)、生牡蛎(先煎)各12 g，当归、阿胶(烊化)各10 g，炙甘草6g，水煎剂300 mL，1剂/d，分早晚2次服用。两组接受持续15 d的治疗。

1.3 观察指标 ①临床疗效：记录治疗15 d后临床疗效，标准参照《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)》[7]，临床缓解：经腹部B超检查显示腹水消失，无肢体水肿表现，每日尿量＞1 500 mL，腹围、体质量均恢复到腹水出现之前的水平；显效：经腹部B超检查显示减少程度≥50%，肢体水肿表现大部分消退，每日尿量＞1 200 mL，腹围、体质量等有所减少；有效：经腹部B超检查显示减少程度＜50%，肢体水肿表现部分消退，每日尿量＜1 200 mL，腹围、体质量等稍有减少；无效：腹水、腹围、体质量等均无明显改善，甚至病情严重。总有效率=(临床缓解+显效+有效)/总例数×100%。②腹围、体质量、24 h尿量：记录两组患者治疗前、治疗15 d后的腹围、体质量、24 h尿量的变化。③肝功能、炎性细胞因子：记录两组患者治疗前、治疗15 d后时肝功能指标、炎性细胞因子的变化，收集两组患者的血清样本予以检测，其中肝功能指标包括谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(AST)、白蛋白(ALB)和总胆红素(TBil)，均采用德国西门子公司的全自动生化分析仪ADVID型进行检测；炎性细胞因子指标包括白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-1β(IL-1β)肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，均采用酶联免疫吸附法(ELISA)予以检测，试剂盒购于南京新瑞生物技术公司。④不良反应：记录两组患者治疗期间的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件包进行数据统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 治疗后，观察组患者的治疗总有效率为93.33%，明显高于对照组的75.56%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的腹围、体质量、尿量比较 治疗后，两组患者腹围、体质量均明显低于治疗前，24 h尿量明显升高，且观察组患者腹围、体质量明显低于对照组，24 h尿量明显多于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的腹围、体质量、24 h尿量比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的腹围、体质量、24 h尿量比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数45 45治疗前91.23±8.96 90.56±9.22 0.350 0.727治疗后80.40±4.51a 85.16±5.39a 4.543 0.001治疗前75.48±6.72 74.83±6.99 0.450 0.654治疗后65.03±6.15a 69.28±4.27a 3.808 0.001治疗前1 019.23±258.14 1 026.84±216.83 0.151 0.880治疗后2 549.21±361.04a 1 872.12±230.12a 10.609 0.001腹围(cm) 体质量(kg) 24 h尿量(mL)

2.3 两组患者治疗前后的肝功能比较 治疗后，两组患者AST、ALT、TBil水平均明显低于治疗前，ALB水平明显升高，且观察组患者AST、ALT、TBil水平明显低于对照组，ALB水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的肝功能比较(±s)

表4 两组患者治疗前后的肝功能比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数45 45治疗前65.45±55.29 64.91±5.01 0.065 0.948治疗后50.31±3.48a 56.14±3.91a 7.472 0.001治疗前62.24±4.27 62.50±3.91 0.301 0.764治疗后49.95±3.52a 54.11±4.01a 5.230 0.001治疗前30.84±3.25 30.43±3.71 0.558 0.579治疗后39.69±3.05a 35.51±3.41a 6.129 0.001 AST(U/L)治疗前48.43±4.67 48.81±4.20 0.406 0.686治疗后25.62±3.05a 36.73±3.48a 16.106 0.001 ALT(U/L) ALB(g/L) TBil(μmol/L)

2.4两组患者治疗前后的血清相关炎性细胞因子水平比较 治疗后，两组患者血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平均明显低于治疗前，且观察组患者血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后的血清相关炎性细胞因子水平比较(±s，pg/mL)

表5 两组患者治疗前后的血清相关炎性细胞因子水平比较(±s，pg/mL)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数45 45治疗前58.34±6.91 57.76±7.04 0.394 0.694治疗后21.23±2.60a 33.04±4.51a 15.218 0.001治疗前18.31±2.67 18.15±2.91 0.272 0.786治疗后9.32±1.67a 12.86±2.04a 9.007 0.001治疗前68.67±8.03 69.04±7.39 0.227 0.821治疗后28.91±3.08a 40.24±3.39a 16.594 0.001腹围(cm) 体质量(kg) 24 h尿量(mL)

2.5两组患者不良反应比较 治疗期间，观察组有2例胃肠道反应、1例乏力，对照组有2例胃肠道反应、1例口干、1例乏力，两组不良反应总发生率分别为6.67%和8.89%，差异无统计学意义(χ2=0.155，P=0.694)。

3 讨论

肝硬化腹水是肝病终末期阶段常见的一种并发症，主要表现为腹腔中出现过量的游离性液体。相关数据显示，有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水，而在发生腹水的肝硬化患者中，1年后的病死率约为15%，5年的病死率可增加至44%，预后较差[8-9]。由此可见，早期、积极的治疗肝硬化腹水在改善患者预后具有积极意义。

中医学中指出，肝硬化腹水的病机涉及到肝、脾、肾，主要是由于肝失疏泄、脾失健运、肾失气化等因素所致，基本病理因素为血瘀、气滞、水停，属本虚标实、正邪交互之证。发病早期是由于湿热邪毒入侵，阻滞中焦，致使气机升调失常，损伤脾胃，当脾胃两伤后，机体清浊难分，水湿长聚于腹中，日渐久之及肾，肾失气化，致阴液损伤，诱发“鼓胀”[10-11]。本研究所使用的甲苓饮加减汤剂中，主要是由“三甲复脉汤”、“猪苓汤”加减而成。其中三甲复脉汤出自《温病条辨》，具有清热滋阴、潜阳熄风之效，主治下焦温病、阴虚等病症。猪苓汤是中医著名的祛湿剂，源于张仲景，具有清热利水、养阴之效。本研究将两方合用，根据病症加减将原方进行用药，最终药方组成中车前子、白茅根可清热、利尿，泽兰可利水通络、引药入肝经，白芍、麦冬、生地黄具有养阴之效，猪苓、茯苓可利水渗湿，泽泻利水泄热，火麻仁可治下虚焦热之症，鳖甲、牡蛎可养阴、软坚散结，龟甲滋阴，当归、阿胶补血，甘草调和诸药，符合肝硬化腹水气阴两虚证患者“养阴清热，利水”的治疗原则。

本研究结果显示，联合甲苓饮加减治疗的患者腹围、体质量、24 h尿量的改善程度更明显，肝功能指标也得到了更好的恢复，临床疗效总有效率为93.33%，明显高于单独西医治疗患者的75.56%，效果更加明显。现代药理学中指出，白茅根中的有效成分具有保肝、降酶等功效，有助于促进蛋白质合成，改善肝功能损伤，且对腹水的反复发作有预防作用[12]。猪苓、茯苓、泽泻均具有满意利尿效果，可促进体内钙离子(Na+)、钾离子(K+)的排泄，鳖甲、牡蛎、龟甲，可调节肝脏微循环，泽兰的有效成分还有助于增加肝脏血流量，共同发挥保肝效果[13-14]。另也有研究也指出，车前子中的成分可明显提高大鼠的排尿量，增加尿液中Na+、K+含量，发挥利尿效果，且具有免疫调节、保护肾功能等作用[15]。各药物联合，并配合西医利尿剂的使用，中西医联合治疗，进一步加速腹水的消退，并促进肝功能恢复。

炎症反应也是肝硬化腹水患者发病过程中的关键环节之一，积极评估炎性因子水平的变化在评估病情中也有重要价值。本研究中显示，联合甲苓饮加减治疗的患者血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平的降低程度更明显。分析是由于甲苓饮加减治疗在积极改善患者腹水及肝损伤程度后，有利于机体炎症状态的缓解，积极降低血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平的表达；且甲苓饮加减方中白茅根、车前子、猪苓、茯苓、泽泻、鳖甲等有效成分也兼具抗炎效果，因此联合治疗的患者血清炎性细胞因子得到了更明显的降低。但由于时间因素，未能持续患者远期的复发率、生存率等情况，且肝硬化腹水的治疗周期通常较长，针对长期的用药疗效及安全性方面也将持续探讨。

综上所述，甲苓饮加减治疗气阴两虚型肝硬化腹水效果显著，可明显改善腹水情况，促进肝功能恢复，并降低血清炎性细胞因子水平的表达，安全性好，值得应用推广。