药师干预碳青霉烯类抗菌药物的效果分析*

凡小燕，秦 侃，汪永宏，张燕娜

（安徽医科大学第三附属医院，安徽 合肥 230061）

碳青霉烯类抗菌药物具有广谱、强效、快速、稳定的特点，是治疗包括肠杆菌科细菌在内的革兰阴性杆菌的特效药物。随着其大量使用甚至滥用，碳青霉烯类耐药肠杆菌的检出率呈明显上升趋势［1－3］。为促进临床科室合理应用碳青霉烯类抗菌药物，本研究中分析了药师实施专项点评后取得的成效，为提高临床合理用药水平提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取医院信息系统（HIS）2018年7月至12月（干预前）与2019年7月至12月（干预后）使用碳青霉烯类抗菌药物的住院患者，各120例。统计患者的基本信息、临床诊断、用药适应证、药品用法用量、病原学送检情况、专家会诊等内容。

1.2 方法

由医院药学部成立处方点评工作小组，由1名临床药师和9名药师组成。根据《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》制订《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价表》，对碳青霉烯类抗菌药物的使用情况进行专项点评，并评估与比较点评前后的用药不合理性。详见表1。

表1 碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价表Tab.1 Evaluation of clinical application of carbapenem antibacterials

1.3 干预措施

点评结果提交至医务部，医务部牵头建立由临床抗感染专家、临床微生物专家、临床药师等多学科组成的处方点评专家组，审核点评结果，终评结果直接与临床科室主任及当事医师现场沟通反馈，对当事医师进行经济处罚，同时通报医院办公自动化系统（OA），并计入科室绩效考核。点评后，由临床药师对重点科室进行抗菌药物合理使用宣讲，并采取重点科室“回头看”持续监测的方式督促其积极整改。

1.4 统计学处理

采用SPSS26.0统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行χ2检验；组间比较采用成组t检验。均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本研究中，碳青霉烯类抗菌药物包括美罗培南、比阿培南和亚胺培南西司他丁钠；使用科室主要分布于重症监护病房（ICU）、重症呼吸内科、感染科等；以60岁以上患者居多，干预前后患者的平均年龄分别为61.62岁和74.18岁。详见表2。

表2 干预前后使用碳青霉烯类抗菌药物患者的性别和年龄分布［例（%），n＝120］Tab.2 Gender and age distribution of patients who used carbapenem antibacterials before and after the intervention［case（%），n＝120］

2.2 不合理用药的主要科室

干预后，碳青霉烯类抗菌药物使用评价平均得分由71.83分提高至84.33分。不合理使用碳青霉烯类抗菌药物的主要科室及改善情况见表3。

表3 干预前后不合理使用碳青霉烯类抗菌药物主要临床科室分布［例（%）］Tab.3 Distribution of main clinical departments of irrational use of carbapenem antibacterials before and after the intervention［case（%）］

2.3 不合理用药的类型

不合理使用碳青霉烯类抗菌药物的情况主要集中在经验用药，多数非重症感染患者选用了碳青霉烯类抗菌药物进行治疗，但未严格按碳青霉烯类抗菌药物的适应证用药；使用碳青霉烯类抗菌药物前未及时进行病原学留样送检；特殊使用级抗菌药物处方与会诊制度不完善，主要体现在使用碳青霉烯类抗菌药物未及时请具有特殊使用级抗菌药物的专家进行会诊，个别病例出现越级使用时限超过24h。干预后，上述情况均有不同程度改善。详见表4。

表4 干预前后碳青霉烯类抗菌药物不合理用药类型［例（%），n＝120］Tab.4 Types of irrational use of carbapenem antibacterials before and after the intervention［case（%），n＝120］

3 讨论

3.1 基本情况

碳青霉烯类抗菌药物使用科室主要分布于ICU、重症呼吸内科、感染科等，以60岁以上的老龄患者居多，老年患者因合并有其他慢性疾病，住院时间长，免疫功能低下等因素，增加了病原菌对药物的耐药感染率，与文献［4－5］报道相同。临床应用过程中某些不合理用药行为，也起着推波助澜的作用［6－7］。

3.2 不合理用药分析

无适应证用药或适应证不适宜：干预后，该院碳青霉烯类抗菌药物在适应证方面的不合理率由21.67%降至13.33%。干预前的适应证不合理使用科室主要集中在胃肠外科、脊柱外科和泌尿外科等，如泌尿外科1例37岁男性患者，在全麻下行“左侧经皮肾镜钬激光碎石术”，术后第6天拔除左肾造瘘管后出现大量血尿，伴有血凝块，出血量约1 000 mL，血压正常，心率偏快，急诊在局部麻醉下行选择性左肾动脉造影栓塞术，临床医师认为感染严重，医嘱“亚胺培南西司他丁钠，1 g，q8h”进行治疗。药师点评意见为：“重症患者”不等于“重症感染”，无指征使用碳青霉烯类抗菌药物。另1例患者的病原学检测结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，临床选择了“美罗培南，1 g，q8h”进行治疗，治疗5 d无效后，经专家会诊，将医嘱改为“万古霉素，500 mg，q8h”，治愈。药师建议，该患者使用美罗培南前应请具有特殊使用级抗菌药物专家会诊，且宜尽早根据病原学检查结果采用万古霉素进行治疗，以免延误病情［8－9］。

用法用量和联合用药不适宜：干预后，碳青霉烯类抗菌药物用法用量及配伍的不合理率由5.00%降至1.67%。1例患者被诊断为“慢性肾病5期，血液透析，粒细胞缺乏症，肺部感染”，美罗培南用法用量为“1 g，q8h”。因美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物主要经肾脏排泄，肾功能不全时药物易在体内蓄积而无法及时被清除，从而加重患者的不良反应。对于肾功能损害及老年患者，特别是血液透析患者，应根据其肌酐清除率调整用药剂量和用药间隔，慎重给药。药师建议，该患者肺部感染使用美罗培南，每次0.5 g，每24 h给药1次，每次透析结束后应补充0.5 g美罗培南。

使用碳青霉烯类抗菌药物前未进行病原学送检：干预后，使用碳青霉烯类抗菌药物的病原学送检不合理率由13.33%降至2.50%，改善较明显。1例患者诊断为“膀胱炎，重症肺炎”，选用比阿培南前未及时进行病原学送检。医院需加强此方面的管理，不断完善标本送检的流程；经验用药前应先留取标本进行微生物培养，根据细菌培养及药物敏感性试验结果指导抗菌药物的调整，才能做到准确、合理用药［10］。

特殊使用级抗菌药物处方与会诊制度不完善：碳青霉烯类抗菌药物属特殊使用级抗菌药物，处方须由具有高级职称的医师开具，同时请具有特殊使用级抗菌药物权限的专家进行会诊，并有会诊记录；越级使用时间仅限24 h内，并有相应的病程记录。本研究结果显示，专项点评前医师越级现象有3例，主要是胃肠外科的主治医师越级使用碳青霉烯类抗菌药物超过24 h，且在病程记录中未做相应记录。专项点评后，通过对医师权限实行信息化控制，未发现医师越级现象。本研究结果显示，多数临床科室虽有纸质会诊单，但病程中缺少会诊记录。建议医务部门在医院内网系统或OA系统发布碳青霉烯类抗菌药物处方专家会诊名单，要求临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物前及时请院内或院外特殊使用级抗菌药物会诊专家进行会诊，并有会诊记录，杜绝走形式的签字会诊［11］。

3.3 思考

《关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016－2020年）的通知》（国卫医发〔2016〕43号）和《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发〔2017〕10号）要求强化碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物的管理。2018年《关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识等3个技术文件的通知》（国卫办医函〔2018〕822号）中指出，要严格掌握碳青霉烯类抗菌药物的临床应用适应证，对临床科室碳青霉烯类抗菌药物的使用进行重点监控和医嘱专项点评。药师干预可以减少碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用情况，医院派驻临床药师对重点科室进行抗菌药物合理使用的相关讲座，并采取“回头看”持续监测的方式增强医师对合理使用碳青霉烯类抗菌药物的重视程度，取得了一定成效。建议除对碳青霉烯类抗菌药物进行重点监控和医嘱专项点评外，医院还应通过前置处方审核来弥补处方点评的滞后性；抗感染专业临床药师也应积极参与会诊，结合自身专业知识与实践经验，帮助临床医师及时、合理用药。