原发性局限性胃肠道淀粉样变性一例

王莹，姚浩，吴涛，赵强，张姝婷，白海

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.中国人民解放军联勤保障部队第940医院血液科，甘肃 兰州 730050

淀粉样变性是一种罕见的疾病，由细胞外异常蛋白纤维在各种器官和组织中沉积引起。淀粉样蛋白由错误折叠的、不溶的、有毒的多肽聚集体组成[1]。迄今为止，至少有40种不同的蛋白质被定义为淀粉样变源性蛋白，引起全身性和局部性疾病[2]。淀粉样变可单独发生，也可继发于多发性骨髓瘤、慢性炎症、感染等，最常累及心脏、肾脏和外周神经，胃肠道累及较少见。现将我科1例原发性局限性胃肠道淀粉样变性病例报道如下：

1 病例简介

患者男性，65岁，因“上腹部胀满1个月，间断黑便4 h”于2019年3月入院。一年半前患者出现上腹胀满不适，伴有纳差，食量减少，乏力等，曾自服奥美拉唑治疗，效果欠佳。入院前4 h解褐色水样便，先后两次，每次量约250 mL，伴恶心、头晕、心悸。急诊科以“消化道出血”收治。入院查血常规：白细胞9.89×109/L、血小板304×109/L、血红蛋白138 g/L。血清淀粉蛋白A0.60。血清蛋白电泳：γ区带22.5%、α2区带15.3%、α1区带5.2%、白蛋白44.0%。Nt-proBNP、免疫固定电泳、免疫全项均阴性。胃镜示：贲门溃疡、胃体病变并出血、胃息肉、十二指肠病变(图1)。胃镜活检示：(十二指肠)肠黏膜慢性炎症，并间质显著淀粉样物质沉积(图2)。肠镜示：回肠末端、左半结肠、直肠多发溃疡(图3)。肠镜病理示：(回肠末端)肠黏膜急性及慢性炎症，伴灶性糜烂；(直肠)肠黏膜慢性炎症，并间质显著淀粉样物质沉积，不排除系统性淀粉样变(图4)。

图1 胃镜检查显示贲门溃疡，胃体出血

图2 肠黏膜显慢性炎，并间质显著淀粉样物质沉积(刚果红染色×100)

图3 肠镜检查回肠末端、左半结肠、直肠多发溃疡

图4 肠黏膜显慢性炎，并间质显著淀粉样物质沉积(刚果红染色×100)

小肠镜示：胃底：穹窿部见大小约0.6 cm×0.3 cm不规则、深浅不一溃疡，表面覆褐色血凝块；胃体黏膜呈纵行片状充血；胃窦：黏膜粗糙、高低不平、片状渗血；十二指肠球部、十二指肠降段黏膜粗糙，散在片状充血。心脏彩超示：主动脉硬化、左室舒张功能不全(Ⅰ级)、二尖瓣返流(少量)、三尖瓣返流(少量)。胸部CT示双肺弥漫分布大小不一：(1)结节病；(2)淀粉样变性；两肺间质增生；骨髓穿刺涂片示三系增生骨髓象。骨髓活检：造血组织增生明显减低；局灶区域粒系增生，以中幼及以下阶段细胞为主；红系增生，以中晚幼红细胞为主；巨核细胞增生；刚果红染色阳性。经病理活检明确诊断淀粉样变性，具体分型需行质谱免疫分型进一步明确，但我院无法行此项检查，遂转入我科治疗。入科后查外周血细胞形态：红细胞形态正常，散在血小板易见。T亚群：淋巴细胞15.5%、T淋巴细胞80.8%、CD3+CD4+细胞37.6%、CD3+CD8+细胞35.3%、CD3+CD4-CD8-细胞7.9%、NK细胞13.7%、NKT细胞18.2%、B淋巴细胞2.8%。血游离轻链未见异常，尿游离k轻链轻度升高。复查骨穿示三系增生骨髓象(成熟浆细胞0.4%，未见原浆、幼浆)。免疫分型：约可见0.9%的细胞为浆细胞，表达CD138、CD38、cKappa/cLambda=2.3，部分表达CD19+，不表达CD56。结合临床表现及辅助检查明确诊断：局限性胃肠道淀粉样变性。给予奥美拉唑钠肠溶片20 mg，1次/d，铝镁加混悬液1.5 g，3次/d，莫沙比利片5 mg，3次/d，复方消化酶胶囊1粒，3次/d等药物抑酸、促进胃动力、营养支持、维持水电解质平衡等治疗，患者症状好转后出院。

2 讨论

淀粉样变性是一种以异常折叠蛋白沉积为特征的疾病，侵犯局部组织或全身，引起多脏器衰竭。常见于老年人，发病率为8.9/100万，常累及心脏、肾脏、皮肤以及外周神经。胃肠道累及较少见，发病率约5%[3]。目前淀粉样变性机制不明，考虑与免疫及理化因素相关。此外，细菌有产生功能性淀粉样结构的作用，在细菌生理学和与宿主细胞的相互作用中起重要作用[4]。淀粉样蛋白的细胞毒性作用主要是由于其聚集、氧化压力的产生及其与细胞膜之间的相互作用，使细胞膜稳定性和通透性发生变化，进而导致细胞凋亡通路激活发生淀粉样变性。

有人研究了2003—2013年共542例胃肠道淀粉样变病例，从其中取出663份活检，发现结肠占38.3%、胃占23.1%、直肠占16.9%、十二指肠占15.8%、空肠/回肠占5.9%。52.8%患者中发现了ALλ淀粉样蛋白占52.8%、TTR占16.2%、ALκ占13.7%、AA占10.7%，ApoAI淀粉样蛋白0.7%，其余0.7%为淀粉样淀粉样变性，急性非淀粉样变性占2.6%，混合型淀粉样变性占0.6%，2.0%淀粉样蛋白未分类。可见不同淀粉样蛋白类型的中位年龄、组织解剖分布(近端到远端；黏膜到黏膜下)和沉积模式(血管/间质)各不相同。

同样，不同类型的淀粉样变性有不同的临床表现。累及胃肠道淀粉样变者可能无症状或出现各种非特异性临床表现，包括呕吐、腹泻、便秘、假性梗阻、胃肠道出血和穿孔。内镜表现也各不相同，包括细颗粒外观、黏膜脆性、糜烂、浅溃疡、瓣膜连接增厚和多发性息肉样突起[5]。消化道症状容易被忽视，因此增加了误诊和漏诊率。对于无全身淀粉样变性病史的患者，如果出现不明原因的体质量减轻、自主神经功能紊乱、蛋白尿或吸收不良，应怀疑胃肠道淀粉样变性[6]。

治疗淀粉样变性的目的是抑制淀粉样变前体蛋白的合成，从而改善淀粉样变器官功能障碍。目前治疗方法有全身化疗、自体干细胞移植、肝脏移植、手术以及对症治疗。本患者淀粉样变性主要局限于胃肠道，一般来说，局限性淀粉样变性不进展为系统性淀粉样变性，预后良好[7-8]。因此对于此类患者主要采取对症治疗和定期随访检测，尽量避免化疗。来那度胺可促进淀粉样蛋白降解，建议患者应用此药，患者拒绝。

淀粉样变性是一种预后不良的疾病，需要早期诊断和治疗，至今无特异性治疗方案，总体预后差。对于该患者病变主要局限于胃肠道，预后较好，但患者早期已经出现消化道出血，随着疾病进展，后期出血风险增加，应警惕病情变化。