O型患者非同型肝移植引发免疫性过客淋巴细胞综合征1例

王晓宁 孙长杰 王宇飞 卢伟伟 刘冰

作者单位：130021 吉林大学第一医院输血科

过客淋巴细胞综合征[1]（passenger lymphocyte syndrome，PLS）是患者行移植术后，供体残留的B淋巴细胞针对受体抗原产生的免疫性抗体而引起的一系列症状，包括供体残留的B淋巴细胞或浆细胞进入受体被激活后增殖，产生针对受者红细胞抗原的抗体，症状以溶血为主。ROMERO[2]等提出肝移植中ABO血型不合情况下该病发生率为18%。过客淋巴细胞综合征产生的原因在于供体残留的过客淋巴细胞针对受体ABO血型抗原产生了IgG型抗体[3]，导致发生抗原抗体反应，红细胞裂解而发生溶血，因“O”型血的个体产生IgG抗-A或抗-B抗体比例更高，所以“O”型供者对“A”型受者时发生PLS的风险更大[4]。本次报道病例发生于2019年10月，为肝移植术后，患者常规备血时发现血清学改变，沟通临床，提示患者疑似过客淋巴细胞综合征，经肝胆胰外科及血液科会诊后，证实患者确为肝移植后过客淋巴细胞综合征，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 患者，女，67岁，主因“肝硬化失代偿期半年余，为求肝移植”入住肝胆胰外科。临床诊断：肝硬化失代偿期，门静脉高压症，脾功能亢进。患者于入院当日急诊行原位肝移植术，吻合肝上、下腔静脉。患者血型为A型Rh（D）阳性。供者血型为O型Rh（D）阳性，术中输注去白悬浮红细胞17.5 U、病毒灭活血浆2 400 mL、冷沉淀10 U、单采血小板2 U。入院第1天，患者轻度贫血，为纠正贫血，改善凝血，给予输注A型Rh（D）阳性悬浮红细胞4 U、血浆760 mL、血小板1 U。输血过程中患者生命体征平稳，无输血不良反应发生。入院第2天，血常规：白细胞12.04×109/L，红细胞3.47×1012/L，血红蛋白110 g/L，血小板62×109/L；入院第4天患者因凝血较差，血小板较低，给予输注A型Rh阳性血小板2 U。输血中患者无输血不良反应发生。入院第5天，血常规：白细胞4.8×109/L，红细胞2.90×1012/L，血红蛋白91 g/L，血小板 63×109/L；入院第15天，患者血红蛋白再次降低至79 g/L，提出申请输注悬浮红细胞2 U。配血发现患者ABO血型正反定型不符，配血与多名A型Rh（D）阳性供者均不合，对患者标本进行进一步分析鉴定。

材料与方法

1 标本与采集 采集患者EDTA-K2抗凝血3 mL。

2 材料与仪器 抗-A、抗-B单克隆抗体（批号 20190706），长春博德公司提供；血型检测卡（批号19016.01），西班牙Diana提供；ABO反定型红细胞（批号2019100301）、不规则抗体筛选细胞（批号20190902）、抗人球蛋白检测卡（批号20190906），均由长春博迅公司提供；谱细胞（批号20190930），荷兰Saquin公司；离心机（BASO）；水浴箱（湖南湘鹰仪器公司）。

3 方法 ABO正反定型、RhD抗原检测、不规则抗体筛查和鉴定、红细胞直抗试验、抗体效价、放散试验及交叉配血试验，操作均参照《全国临床检验操作规程》第四版。

结 果

1 血型鉴定 供体血型：O型Rh（D）阳性；患者：A型Rh（D）阳性。患者复查血型，结果见表1。

表1 患者ABO血型测定结果

患者卡式抗人球蛋白介质法自身c凝集强度1+w，反定型Ac和Oc弱凝集，且凝集强度相当，可能为自身抗体干扰;试管法复查血型为A型，镜下观察Ac、Oc仅有少量缗钱状凝集，加盐水后，凝集散开。故可判断患者血型仍为A型Rh（D）阳性。

2 抗体筛选及抗体鉴定 经盐水介质、卡式抗人球蛋白介质进行抗体筛选试验，为进一步排除是否有同种抗体，进行抗体鉴定。抗体筛选及鉴定结果见表2、表3。

表2 患者不规则抗体筛选结果

表3 谱细胞鉴定结果

3 放散试验 放散液与试剂Ac、Bc、Oc细胞反应，结果显示患者体内产生了IgG抗A（见表4），抗体效价测定，IgG抗A效价为32。

表4 放散液与ABO反定型细胞反应结果

4 直接抗人球蛋白试验：阳性1+。

5 输血方案 入院第16天与输血科沟通后，疑似过客淋巴细胞综合征，输注O型Rh（D） 辐照洗涤红细胞5 U，输血过程中患者生命体征平稳，无输血不良反应发生。患者输血后，血红蛋白上升，无输血不良反应，继续输血治疗，血红蛋白变化见表5。入院第19天患者因轻度贫血，为纠正贫血，给予输注O型Rh（D）辐照洗涤红细胞4 U，输血过程中患者生命体征平稳，无输血不良反应发生。于入院第33天，患者病情好转出院。

6 生化结果 见表5。

表5 患者疑似发生PLS后的实验室指标

讨 论

过客淋巴细胞综合征（PLS）多继发于造血干细胞移植，也可见于肝、肾、心肺[5]等实体器官移植，PLS常发生于ABO血型不合的实体器官移植[6]，是移植物中供者来源的淋巴细胞产生针对受者红细胞的凝集素而引起的溶血反应，此类抗体主要为抗-A、抗-B，主要发生于供者为O型的A型或B型受者[7-9]。PLS症状主要以黄疸、贫血等为主[10]，与移植术后早期缺血再灌注损伤、排斥反应等并发症易混淆，临床上常发生诊断和治疗的困难。对于器官移植中ABO血型不合情况，应注意PLS发生的可能，初期患者常发热，当出现无出血表现而血红蛋白异常减低时，考虑发生PLS导致的溶血性贫血的可能性。PLS在受者血清中检出抗受者红细胞抗体时常可溶血，但预后往往良好[11]，若直接抗球蛋白试验阳性，同时在受者血清检出抗受者抗体可确诊[12，13]。由于移植物供者来源的淋巴细胞被受者血型抗原再刺激后快速增殖，产生抗体而引起肝移植术后PLS的溶血。一般移植后5～15 d可发生溶血，常为突发性溶血，溶血程度轻至重度不等。除严重者可发生DIC外，一般以血管内溶血为主[14-17]。

本病例患者于肝移植术后15 d发现血红蛋白进行性下降，无出血及发热反应，入院第15天血红蛋白59 g/L，提出输血申请，未输注；入院第16天复查血常规：发现疑似过客淋巴细胞综合征，与肝胆胰外科及血液科联合会诊，初步认定为PLS，按PLS输血方案治疗，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠160 mg，逐日减少40 mg，患者症状好转，改用口服泼尼松每日20 mg。

本次病例由输血科率先发现，通过实验室检验结果提出PLS发生的可能性，并协助临床确诊并进行输血治疗，最终患者恢复良好顺利出院。肝移植作为治愈终末期肝癌的有效手段，但因活体供者资源有限，肝移植手术的推广受到限制[18]，我院2019年完成肝移植手术100例，仅发现一例过客淋巴细胞综合征，及时发现并制定纠正输血方案，对协助术后的治疗有重要的意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突