心衰多学科合作慢病管理模式的建立与实施

陈金子，赵国丹

(四川大学华西医院西藏成办分院，四川 成都 610041)

0 引言

心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下，发达国家的心衰患病率为1.5%-20%，≥70岁人群患病率≥10%。2003年的流行病学调查显示，我国35-47岁成人心衰患病率为0.9%。我国人口老龄化加剧、冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。心衰患者的管理应遵循心衰指南及相关疾病指南，需多学科合作[1]，以患者为中心，有计划和针对性的长期随访、运动康复、生活方式干预、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社会支持等，对于改善患者的生活质量、延缓疾病的恶化，降低再住院率具有重要意义。本文就心衰多学科合作慢病管理模式的应用价值进行分析研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

在2018年10月至2019年5月我院收治的心衰患者中选取120例患者作为研究对象，按入院的先后顺序分为多学科合作管理观察组和常规护理管理对照组各60例。纳入标准：①达心衰的诊断标准；②中途未退出研究；③精神状态良好，意识清醒。排除标准：①存在认知精神交流障碍；②依从性差；③患有先天性心脏病。多学科合作管理

观察组：男(39)例、女(21)例、年龄(46-89)岁；文化程度大学(10)例、高中(12)例、初中(28)例、小学及以下(10)例；常规护理管理对照组：男(37)例、女(23)例、年龄(43-88)岁；文化程度大学(11)例、高中(10)例、初中(30)例、小学及以下(9)例[2]。经分析，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

观察组接受多学科合作管理模式，由心脏专科医生2人、营养师1人、药剂师1人、康复治疗师1人、心理医师1人、专职护士1人，共7人组成管理组。患者入组后，专职护士使用中国心衰中心数据填报平台为患者建立个人档案，录入患者信息，包括人口数据、生活方式、病史、现症状、体格检查及生命体征、检测结果、出院情况、用药情况以及随访记录。科主任进行原则性指导与管理。心脏专科医生制定与调整患者的治疗方案。每周一至周五多学科合作团队共同查房，共同对患者进行整体(包括药物、非药物、营养、康复、心理)治疗。专职护士为患者发放心衰康复指导手册并开展患者群体或个体健康教育，指导患者加入微信群(定期发送心衰相关知识)。出院后，专职护士定期电话及微信随访，提醒患者及时复诊，协助预约挂号。工作日期间，患者也可依据病情通过患者微信群在线上咨询任何一位多学科合作管理人员。多学科合作团队每月底举行1次会议，总结和反馈心衰患者的管理进展及各个环节的沟通与协调、工作改进。护士长对多学科合作管理团队的工作模式进行质量控制，同时负责患者群体健康教育活动计划及活动后评估。对照组接受常规护理管理模式，包括对患者的饮食、用药、运动情况进行指导，并给予心理护理及健康教育等。

1.2.2 观察指标

根据随访结果比较两组疗效。①统计两组病死率、再住院率。②治疗依从性：有饮食、服药、生活方式改变(如戒烟、酒)、检查。③患者满意度：自制护理满意度调查问卷，从医疗环境、医护人员的服务态度、信息告知、健康指导、入院及出院手续办理流程这5方面进行评估。满分为100分，90-100分为非常满意、80-89分为满意、60-79分为一般满意、0-59分为不满意，将非常满意和满意例数占总例数的比值视为满意度[3]。

表1 两组一般资料比较

表2 两组病死率和再次住院率比较

表3 两组治疗依从性比较

1.2.3 统计方法

采用SPSS 21.0软件进行数据录入与统计分析处理。样本病例采取随机分配入组，数据用百分比、、t检验表达变量的连续性，而分类变量采用χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义[4]。

2 结果

2.1 病死率、再住院率比较

两组病死率、再住院率比较见表2。随访12个月，多学科合作管理组死亡2例，病死率为3.3%；常规管理组死亡9例，病死率为15%；两组病死率比较差异具有统计学意义(χ2=4.904，P=0.027)。随访6个月，多学科合作管理组再次入院3例；两组再次住院比较差异具有统计学意义(χ2=10.568，P=0.001)。

2.2 治疗依从性比较

随访12个月，两组治疗依从性比较，见表3。多学科合作管理组饮食结构改善42例，改善良好率为70.0%；常规管理组饮食结构改善13例，改善良好率为21.6%；两组饮食结构改善比较差异具有统计学意义(χ2=13.636，P=0.0002)。多学科合作管理组守医嘱服药52例，守医嘱良好率为86.7%；常规管理组守医嘱服药34例，守医嘱良好率为56.7%；两组守医嘱服药比较差异具有统计学意义(χ2=11.657，P=0.001)。多学科合作管理组生活方式改变24例，生活方式改变率为40.0%；常规管理组生活方式改变18例，生活方式改变率为30.0%；两组生活方式改变比较差异无统计学意义(χ2=1.319，P=0.251)。分析导致生活方式改变两组无差异，可能因研究对象主要是生活在高海拔、常年气温偏低、自然条件较恶劣、社会文化和生活水平相对偏低的西藏高原病例，改变生活方式难度较大。

2.3 满意度比较

使用医院自制满意度调查问卷分析比较两组满意度，见表4。将非常满意和满意病例例数占总病例例数的比值视为满意度，多学科合作管理组满意度52例，满意度率为86.7%；常规管理组满意度25例，满意度率为41.7%；两组满意度比较差异具有统计学意义(χ2=26.577，P=0.000007)。

表4 两组治疗依从性比较

3 讨论

随着经济的快速的发展，人们生活水平的提高，人口老龄化的加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病率呈上升趋势，导致心衰的患病率不断增加。我院作为西藏的低海拔地区设立的医院，面临的患者主要是来自藏地区，因高海拔的地理环境和当地人一些的不良的饮食及生活方式导致心血管慢性疾病的不断增加，因普遍文化水平较低，缺乏相关的健康知识。常规的护理管理模式较单一，对于患者的预后改善效果不尽理想，多学科合作慢病管理模式是一种新型疾病照护模式，从上述随机分组对照研究，多学科合作慢病管理模式对心衰患者降低死亡、减少再次住院、提高治疗依从性和患者满意度均具有较好的统计学意义，仅生活方法改变受地域条件影响而无统计学意义。那么，通过多学科合作的慢病管理模式，可为患者提供个体化的预防、诊治和长期管理方案，能降低心衰患者死亡率、减少住院次数、提升治疗的依从性和患者满意度，可使患者获得较好的健康利益，同时也需要社会力量加强对西藏地区强化经济快速发展、促进教育文化提升、改善生活的自然条件，积极引导西藏地区人民改进生活方式，提升心脏疾病康复健康水平。