军队医院对口帮扶新疆贫困县医院帮扶工作成效的影响因素分析

刘艳红，刘 宁，谢犇犇，刘同亭，李 宁，李乃义

根据国家卫生和计划生育委员会发布的《县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准》（国卫办医发〔2016〕12号）［1］，新疆维吾尔自治区南疆三州部分贫困县医院的医疗卫生服务能力发展仍然不平衡，“大病不出县”的目标还未完全实现，与东部发达地区医疗卫生服务能力相比仍有较大差距。实施健康扶贫是医疗机构承担社会责任的一种重要方式，是医疗机构参与扶贫的重要职责［2］。军队医院对西部贫困县医院开展对口帮扶工作意义重大［3］，不仅是中央军委赋予的光荣使命，更是实施健康扶贫、决胜脱贫攻坚的重要举措。对口帮扶工作的成效成为评价健康扶贫成果的重要内容，因此，研究其影响因素对于更好地开展对口帮扶工作有着重要的指导作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象笔者将新疆维吾尔自治区南疆三州的23家贫困县人民医院以及根据中央军委命令对其开展对口帮扶的18家军队医院作为研究对象。

1.2 研究方法（1）文献法。首先明确研究的内容与方向，然后遴选关键词，通过关键词进行组合检索，将检索结果根据相关度聚类［4］列出文献列表，然后对文献进行综合分析和提炼。（2）德尔菲法。为确保专家相关性和权威性，所邀请专家为：军地各级主管和分管对口帮扶工作的领导，支援医院主要业务领导，受援医院主要业务领导，近5年参加对口帮扶工作的技术专家和管理人员。采取3轮咨询方式，第一轮通过信函告知所邀请专家该研究设计的具体内容与目标，请专家进行反馈，由研究者进行汇总整理后形成第一轮要素表，并详细标注合并或分解理由；第二轮将第一轮要素表再次发送给受邀专家，请专家对各影响因素重要程度进行排序，研究者收集反馈信息后进行权重赋值处理，形成第二轮要素表，并详细标注各专家提出的意见；第三轮将第二轮要素表再次发送给受邀专家，请专家再次对各影响因素重要程度进行排序，研究者收集反馈信息后进行权重赋值处理，形成最终要素表，结合各专家意见进行具体分析。专家对某一指标选择“高”“较高”“中”“较低”和“低”的人数分别为N1、N2、N3、N4和N5，则该指标的权重分计算公式为：

R=（100×N1+75×N2+50×N3+25×N4）/Nall

R代表权重得分

Nall代表专家总数

1.3 判别依据

1.3.1 文献资料相关性基于语义相似度的文本聚类方法［5］，建立以下检索式：（1）医疗or医院；（2）对口支援or对口帮扶or对口援疆or健康扶贫；（3）影响因素；（4）军队or部队；（5）1#and 2#；（6）1#and 2#and 3#；（7）1#and 2#and 3#and 4#。检索数据库包括：中国知网、万方、维普、Pub med数据库（建库到2020年6月），以及国家卫生健康委官方网站（http：//www.moh.gov.cn）等，对于相关度明显不强、内容明显与研究方向偏离的文章予以剔除。

1.3.2 影响因素指标筛选在对文献回顾的基础上，结合研究目的，对检出文献按列表顺序逐一分析，将所有对口帮扶新疆相关文献中与健康相关的内容进行提炼，归纳汇总后列出相关因素清单，并将其作为第一轮专家咨询时信函告知内容，供专家进行参考。第二轮、第三轮专家咨询中，对于要素表中的各项指标，如果所有专家均对其选择了N5（低），则在收集汇总时将该项指标做摒弃处理，其余指标进行权重分计算，权重分R＜5分的指标做摒弃处理，最终形成按重要程度排序的影响因素表。

1.3.3 咨询专家积极性、权威性与意见协调程度咨询专家参与研究的积极性使用问卷回收率进行评价；咨询专家的权威性使用权威系数（Cr）来表示，根据咨询专家对该研究内容的熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）来确定；咨询专家意见的协调程度则通过肯德尔和谐系数（W）来表示；利用重要性赋值法确定各影响因素的权重。使用SPSS 13.00软件对数据进行统计处理和分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献回顾通过检索，将没有详细内容的新闻、会议摘要以及无关文献进行排除，共检出相关文献90篇，汇总结果后形成文献列表。内容主要涉及军队医院对口帮扶西部贫困地区医院实践做法、对参加支援人员进行培训考核、技术帮带与管理帮带并重、临床路径实施、对口帮扶机制、受援医院人才队伍建设、护理帮扶工作体会、对口帮扶法制化思考、受援医院运行现状、受援医院医疗设备状况等内容，论文发表时间均为1994年—2020年之间，其中2002年—2004年、2014年、2018年—2020年三个时间段相关论文发表相对比较集中。

对文献列表中的论文进行逐篇计量分析，结果显示，目前对口帮扶西部贫困地区医院主要有十大类具体做法。（1）派驻专家团队（100%）。根据受援医院的需求和技术弱项派遣专业技术骨干进驻受援医院开展对口帮扶，专家团队以高年资中级职称为主，以及高级职称和硕士以上高学历人才。（2）加强人才培养（100%）。主要包括免费接收进修生、举办专项培训班、“一对一”师带徒式培养、开展教学查房、组织疑难病例讨论、实施远程教学等。（3）开展技术帮带（100%）。主要包括推广先进适宜技术、开展新技术新业务、开展手术示教、组织业务培训等。（4）加强专科建设（82.2%）。结合支援医院优势学科和特色技术，受援医院当地群众疾病谱分布，以及受援医院所在县医疗卫生规划，针对性地开展智力、技术、硬件支持。（5）资金扶持（75.6%）。支援医院通过直接提供资金，或向受援医院捐赠医疗设备和药品等形式，改善硬件条件和资金投入不足等情况。（6）强化科室管理（47.8%）。任命专家团队成员为科室负责人，通过制订和修订科室各项管理制度、规范诊疗操作流程等提升科室管理水平。（7）护理帮扶（24.4%）。在派驻护理专家帮助受援医院建立三级护理管理体系、修订和完善护理管理制度、建设整体化模式病房、加强护理培训和查房，提升护理整体水平。（8）信息化建设（22.2%）。主要包括签订远程会诊协议，建设医院网络，建设电子病历、LISS、PASS等软件系统，提高受援医院信息化应用程度。（9）开展科研帮扶（12.2%）。通过合作撰写学术论文、联合开展课题攻关、开展科研讲座等，培养受援医院科研人员。（10）医联体建设（6.7%）。主要包括组织专家团队下乡义诊、面向群众开展健康宣教、到乡卫生院和村卫生室巡诊等形式，培养受援医院所在县的基层医疗人员，扩大医联体的辐射效应。

总结的对口帮扶经验主要体现在以下五个方面：（1）组织严密，包括领导高度重视、组织得力、科学筹划等。（2）重点突出，根据受援医院需求和疾病谱分布，针对性开展帮扶。（3）内容丰富，帮扶支援工作涵盖了人才培养、技术帮带、学科建设、科室管理、信息化建设、科研扶持、医联体建设等方面。（4）形式多样，包括派遣专家团队进驻、开展远程会诊与教学、推动院际协作、免费接收进修等。（5）机制长效，体现在对口帮扶常态化，双方协作长期化，帮扶成果长效化，形成受援医院自我发展机制。

检索的文献中，以经验总结和做法介绍类文章为主（92.2%），机制研究、策略分析类文章较少（7.8%），且以临床路径、人才培养、护理操作等具体工作机制为主，没有对口帮扶成效影响因素相关的具体分析和研究。

2.2 专家咨询根据工作性质、是否直接参加对口帮扶工作、工作单位、专业、职称、地域等特征，邀请军地8个不同单位，包括对口帮扶工作直接管理者、支援医院领导、支援医院派驻医疗队专家、受援医院业务领导等，共计21位专家参加咨询，具有较好的代表性。其中涉及的受援医院业务领导涵盖了所在县人口50万以上、10万～50万、10万以下三种类型。所有专家近5年来均直接参与过对口帮扶西部贫困县医院的工作，均为处、团级以上行政职务或具有高级专业技术职称。专家权威系数（Cr）通过专家对该研究内容的熟悉程度（Cs）和评估指标判断依据（Ca）来确定。一般而言，Cr≥0.70代表咨询结果可靠，说明专家的权威程度较高。该次咨询专家的权威系数（Cr）为0.826，表示参与咨询的专家权威性高。该研究采用肯德尔和谐系数（W）反映不同专家意见的一致性，W数值越大，表示参与咨询专家的意见协调程度越高。共进行三轮咨询，专家意见的协调系数分别为0.6572、0.772和0.8568（P值分别为0.0090、0.0073、0.0042，均＜0.01），第三轮比第二轮高，第二轮比第一轮高，说明专家对影响因素的意见逐渐一致。共发放咨询问卷三轮，回收率分别为100.00%、95.24%和85.71%，对咨询问卷提出建设性修改意见的专家比例分别达到61.9%、65.0%和44.4%，反映了参加咨询的专家对该研究态度积极，参与度高。

通过对三轮专家咨询的意见进行计算和整理，归纳了对口帮扶工作成效的一级影响因素7个，二级影响因素32个（表1）。

表1 对口帮扶工作成效影响因素表

3 讨论

军队医院对口帮扶新疆贫困县医院帮扶工作成效的影响因素具有多样性、复杂性、交叉性等特点，在帮扶工作中应注重每一个环节，强化使命意识、宗旨意识、奉献意识［6］，方可达到较好的帮扶效果。

3.1 各级各方重视程度越高越有利于提升对口帮扶工作效能对口帮扶新疆维吾尔自治区贫困县医院是一项政策性、公益性行为，更是脱贫攻坚中健康扶贫的重要内容。下达任务单位的级别越高，支援、受援双方的重视程度越高，对口帮扶工作开展越顺利，成效越明显。支援医院重视程度高，则其在人、财、物等方面的支援就会更多；受援医院重视程度高，则其在接受支援单位、帮扶专家合理化建议的意愿也更强，也会充分利用支援资源加强自身建设；而受援医院上级卫生行政主管部门的重视，则体现在帮扶双方的沟通会更加顺畅高效，会将帮扶的成效更多地辐射到整个县域的医疗卫生领域，取得更好的健康扶贫成果。

3.2 受援医院明确科学的规划愿景有利于帮扶成效可持续提升规划愿景是对未来整体性、长期性、基本性问题的思考和考量，是设计对口帮扶工作整套行动方案的依据。明确科学的规划愿景能够让对口帮扶工作在持续过程中，聚焦在核心焦点的目标上，使帮扶双方在面对混沌状态或结构惯性抗力过程中能有所坚持，持续依循明确的方向、步骤与路径前进，达到既定的目标。对口帮扶工作的指导思想是规划愿景最核心的遵循，任务目标则是最终要实现的成效。规划愿景并不是支援医院单方面的规划设想，而是在帮扶双方充分沟通的基础上，以受援医院的期望和中长期规划为基本依据来科学确定的。

3.3 受援医院的现状是开展对口帮扶工作的根基对口帮扶无论哪项工作最终都要落实到受援医院本身，因此受援医院本身的基础和现状是开展对口帮扶工作的根基。新疆维吾尔自治区南疆三区贫困县无论人口多少，其县医院均存在人力资源不足、技术骨干流失严重的情况，脱离这种人力资源现状开展帮扶工作，将会出现无人可以带教，人才培养持续性不好，技术业务推广困难等情况，往往会事倍功半。尽管前些年在各级大力投入和支援医院的支持下，受援医院硬件条件已经有了长足提升，但随着医学技术的不断进步，受援医院往往难以跟上进度，从而使得疾病诊疗水平提升受限，影响帮扶的成效。另外，南疆地理位置偏远，在医院管理运营的眼界、理念和手段上，往往滞后于内地，对口帮扶的许多工作在落地过程中会遇到执行和操作上的困扰。

3.4 派驻队伍的情况是提升帮扶成效的重要保障综合文献回顾和专家咨询情况，派驻专家团队到对口帮扶县医院开展工作是最直接、最高效的帮扶形式，派驻队伍的工作成效直接决定了当年帮扶工作的开展情况。在帮扶队伍中建立基层党组织是统一思想、提高认识、增进协作、完成任务的最有效措施，这也是发挥我们党政治优势的具体体现。派驻专家团队必须结合受援医院的需求、支援医院的优势学科以及帮扶工作的计划综合确定，其针对性和专业性决定了当年帮扶工作开展的效果。同时，军队医院派驻队伍驻点时间多为3～6个月，驻点时间越长能够开展的帮扶内容越多，效果也越好。对于派驻队伍的目标考核则是确保完成当年帮扶工作计划任务的重要手段，考核结果作为奖惩依据也可以更好地激发派驻队伍开展帮扶工作的主动性和积极性。

3.5 适合的帮扶形式与内容有利于补齐受援医院的发展短板随着社会经济持续发展，各地医院硬件配置均得到较好加强，医疗技术成为支援主题［7］。在对口帮扶实践中，医院和科室管理能力不足，成为制约受援医院进一步发展的瓶颈，在帮扶中加强对受援医院管理能力的带教和支援，才能更好地促进受援医院综合能力的提升。同时，医院的发展离不开人才队伍建设，帮扶工作也必须把技术骨干的培养作为重要的内容来抓。在带教过程中，因地制宜地选择先进适宜技术进行推广，是快速提升疾病诊疗水平的有效手段，也是培养技术骨干的重要途径。另外，欠发达地区护士分布相对少，护理体系不完善，也成为影响医疗服务能力发展的重要因素［8］。随着当前通信技术手段不断进步，远程会诊和教学手段也逐渐成为拉近帮扶双方空间距离，随时进行帮扶的可靠方法。虽然受援医院在硬件条件上已经有了长足进步，支援医院有针对性地支持、捐赠合适的医疗设备、耗材和药品，有利于派驻专家更好地开展带教和技术推广工作。另外，开展义诊巡诊、大病专项救治、健康宣教等，也有利于将帮扶成效辐射到县域医联体，惠及全县人民群众。

3.6 特殊的外部环境会对帮扶工作产生显著影响外部因素在一定程度上也会对帮扶工作产生正向或负向作用。如2004年的非典、2008年四川抗震救灾、今年的新冠肺炎疫情，一方面对支援和受援双方都造成了精力上的分散，封闭、隔离等防疫措施也为开展帮扶工作带来一定的影响，另一方面也促进了支援医院加强对受援医院公共卫生、传染病防控、院感管理等方面的支持力度。新疆维吾尔自治区南疆地区特殊的地理环境、恶劣的自然条件、独特的社情民情也给帮扶工作提出更多现实挑战，受援医院为派驻专家队伍提供的后勤保障条件极大地影响着派驻专家的生活适应程度和帮扶工作效率。

3.7 独特的文化传承有利于帮扶工作成效的累加提升在对口帮扶工作中，建立帮扶双方认同的文化体系，能够有效地畅通支援医院和受援医院的沟通交流，达到双方思想与行动的统一，并在思想认识和工作状态方面对参与帮扶工作的管理者、技术专家和被带教技术骨干进行引导和培养，充分调动他们开展帮扶工作的主动性和积极性，发挥正向的激励和约束作用。文化建设是一个循序渐进、长期、艰巨、复杂的系统工程［9］，对口帮扶开展时间越长，越有利于形成良好的帮扶文化。而每批派驻的专家队伍之间会有较多的交流与沟通，典型事例的激励、口口相传的经验、对受援医院感情的积累，都会增强文化认同感［10］，逐渐形成独特的文化传承，成为对口帮扶工作的催化剂和助力。