全程跟踪护理对维持性血液透析患者预后的影响

董媛媛

慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）是由肾单位、肾功能不可逆转发展所致损害，在发达国家，CKD发病率达6.5%～10.0%。2013年，我国成年人群中CKD发病率约为11%，CKD患者多达1.2亿人［1］。维持性血液透析（maintenance hemodialysis disease，MHD）是终末期肾功能衰竭肾脏替代疗法之一，但其昂贵的治疗费用给患者及其家庭带来了沉重经济负担和心理压力。同时血液透析的不可间断性、长期性，作为压力源，引起患者强烈的应激反应。国内外研究表明，MHD患者均存在不同程度的压力，加之常因担心自己的照护需求对他人造成影响而产生挫折感、顾虑及内疚等移情担忧，担心拖累他人，成为家人的负担，即自我感受负担［2，3］。文献报道，血液透析患者自我感受负担发生率高达90%以上，不仅影响患者生活质量，也是预后不良预测指标［4］。研究表明，给予透析患者科学有效的干预措施，对减轻患者自我感受负担，面对压力方式具有积极意义［5］。全程跟踪护理是通过转变护士服务意识，规范护理行为，提供连贯性、全方位的专业化护理服务，在MHD患者中取得良好效果［6］。反馈是行为主体对行为的自我评价，属于行为主体的一种自我激励，笔者将全程跟踪护理应用于MHD患者中，以观察其护理效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年4月—2020年4月笔者所在医院101例维持性血液透析患者作为研究对象，均为正在接受MHD治疗者；年龄≥18岁；维持性血液透析时间≥6个月，3次/周，4 h/次；沟通交流正常，无精神认知障碍，并能独立完成量表评估；积极参与本研究，签署《以患者反馈为基础的全程跟踪护理对维持性血液透析患者自我感受负担、应对方式及不良事件的影响》的知情同意书；排除妊娠期者、伴发急性心功能不全者、既往存在心血管疾病者。根据入院顺序分为观察组（n=51）和对照组（n=50），分别给予常规护理、常规护理+以患者反馈为基础的全程跟踪护理。2组性别、年龄、病程、原发病、婚姻状况、文化程度等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方 法

1.2.1 对照组给予常规护理，包含：（1）基础护理。病房内定时通风消毒，温度控制在25℃左右，湿度控制在50%左右，床铺保持干净整洁。（2）健康宣教。口头介绍维持性血压透析相关知识，积极主动与患者沟通交流，使其保持良好心理状态。（3）出院指导。出院前1 d，告知患者出院后生活起居、饮食营养、定期复查等内容。

表1 一般资料比较

1.2.2 观察组给予常规护理+以患者反馈为基础的全程跟踪护理，常规护理同对照组，以患者反馈为基础的全程跟踪护理具体步骤如下：建立全程跟踪护理小组，由1名主治医师、1名护士长、4名护士组成，主治医师负责制订护理方案、组内成员培训，护士长负责监督、指导，护士负责实施护理方案，解答患者研究过程中遇到的问题。遵循循证护理理念，收集并汇总以往科室维持性血液透析患者反馈，反馈集中于维持性血液透析操作流程、不良事件、饮食指导、负性情绪等，结合高质量文献初步制订第1次全程跟踪护理，实施时间为1个月。（1）维持性血液透析前：①健康教育。根据患者疾病认知、文化程度分组，每组8～10个人，实施团体健康教育，以维持性血液透析操作流程为例，若患者疾病认知、文化程度较高，发放维持性血液透析健康教育手册，自行学习维持性血液透析操作流程，组内讨论，确定无法理解的内容或过程，由护士进行讲解；若患者疾病认知、文化程度较低，采取视频、PPT等直观形式介绍维持性血液透析操作流程，随后进行情景模拟训练，由护士扮演患者，透析前首先完善实验室检查及影像学检查，其次建立血管通路进行血液透析，透析后回病房休息，以此帮助患者熟练维持性血液透析流程。②参观透析室。待患者熟练掌握维持性血液透析流程后，带领其参观透析室，介绍透析设备、急救设备及其质量管理方面数据，消除患者恐惧、不安等不良情绪，提高其治疗积极性。（2）维持性血液透析期间：①不良事件干预。造瘘失败：造瘘前指导患者每日用拟行造瘘一侧手做手握橡皮健身球运动，使头静脉变粗，提高造瘘成功率，注意造瘘选取非惯用手；低血压：准确评估患者干体重，血液透析期间体重增加≤1 kg/d，每次超滤量不超过体重的4%～5%；采用钠超滤梯度透析法或低温透析；补充高渗葡萄糖，必要时采取升压药物；高血压：限制治疗期间水盐摄入，同时将透析液钠浓度控制在138 mmol左右；遵循医嘱服用降压药。②隐私保护。鉴于中心静脉透析导管留置部位为颈部、前胸部和腹股沟区，较接近患者身体私密处，故建议尽快完成导管留置术及上下机，在此期间避免闲杂人等进入；同时建议在床位、机位之间添加特殊隔挡、屏风等，一定程度上保护患者隐私。（3）维持性血液透析后：①不良事件干预。血管通路阻塞：挑选经验丰富护士穿刺，拔针时准确压迫止血，静脉止血时间为10 min，动脉止血时间为15 min，确认止血后用弹力带持续压迫止血；严格掌握内瘘使用时间，一般内瘘成熟于术后3～4周；切口感染：保持局部切口清洁干燥，若遇渗血渗液多时，及时更换敷料，一般为3～5 d；血栓形成：采取四步按摩法，双手拇指横向重叠，螺纹面置于血栓部位，其余手指置于对侧相应位置以助力，选择横向剪切应力，拇指及前臂部主动用力进行节律性按压揉动；或将拇指与示指、中指对合成钳形，提捏血栓部位；或用左手拇指按压血栓形成处，右手握拳叩击左手拇指，连续快速叩击；或用左手固定患肢，右手用手掌大鱼际部位顺血管走向进行推按，着力部位紧贴皮肤，压力适中。②饮食指导。加强维持性血液透析患者日常饮食管理，热量摄入量控制在138.07～146.44 kJ/kg·d，蛋白质摄入量控制在1.0～1.2 g/kg·d，严格控制磷摄入量，一般为800～1000 mg/d；每2周开展1次营养健康知识讲座，邀请饮食控制良好者介绍饮食管理经验，鼓励患者间相互分享营养管理心得、体会。

上述措施实施1个月后，通过微信公众号及护士站反馈点了解患者意见，一般为负性情绪干预方法较少、饮食指导过于笼统等，结合上述意见改进护理措施，实施时间为1个月。（1）维持性血液透析前：鉴于该阶段患者伴有紧张、不安等不良情绪，可采取典型案例介绍，以血液科明星墙A患者为例，即“您知道A患者吧，其实他的病情和你十分相似，但他比同期患者恢复的都好，这和他主动治疗、积极乐观向上的态度是有密切关系的”，帮助患者树立战胜疾病信念。（2）维持性血液透析期间：有1～2 h待在透析室，且需静卧在床，患者难免会出现害怕、恐惧、孤单等心理，此时建议护士通过肢体抚触、微小按摩等给予其安慰；或每当上述心理出现时，指导其腹式呼吸，放松全身，自然呼吸，首先吸气，最大限度向外扩张腹部，胸部保持不动，随后呼气，腹部自然内凹，向内朝脊柱方向收，胸部保持不动，注意结合自身情况适当调整；或在病房播放音乐，音乐以舒缓、轻柔为主，如《在那遥远的地方》《我的祖国》《Lady》等，音量及聆听时间以患者耐受为准。（3）维持性血液透析后：①情绪干预。该阶段患者情绪趋于平稳，除采取腹式呼吸、音乐疗法外，还可观看喜剧电影、相声等；或采取正念疗法中身体扫描，取平卧位，双腿伸展，双臂放于身体两侧，闭眼，依序观察头至脚趾，当出现任何妄想或疼痛时，充分感受它，不做任何评价；②饮食指导。根据维持性血液透析热量、蛋白质、磷摄入量选取针对性食物，制作1 d食谱，通过动图、视频、图文结合方式上传至微信交流群，要求患者收藏。

1.2.3 评价护理结束后，综合评价患者完成情况，完成良好者给予表扬，反之了解原因，调整护理方案。2组连续护理2个月，具体步骤见图1。

图1 以患者反馈为基础的全程跟踪护理

1.3 观察指标

1.3.1 心理状况分别于干预前、干预2个月后采用心理状态症状自评量表（The self-reportsymptom inventory，Symptom Cheek List 90，SCL-90）［7］评估，量表包含人际敏感（6个条目）、抑郁情绪（8个条目）、思维异常（7个条目）、焦虑情绪（9个条目）、敌对态度（8个条目）等维度，采用1～5分的5级评分法，分值越低，提示心理健康水平越高；量表一致性Cronbach’sa系数为0.75。

1.3.2 自我感受负担分别于干预前、干预2个月后采用自我感受负担量表（self-perceived burden scale，SPBS）［8］评估，该量表包含3个维度，10个条目，涉及经济负担、情感负担、身体负担等维度，采用Liket 5级评分法，分值10~50分，分值越高提示自我感受负担越沉重；测得量表内部一致性Cronbach'sα系数0.91。

1.3.3 应对方式采用简易应对方式问卷（simplified coping style questionnaira，SCSQ）［9］评估干预前、干预2个月后应对方式变化，该量表共20个条目，包含消极应对方式（第13~20个条目）与积极应对方式（第1~12个条目）2个维度，采用0~3分4级评定法，评分越高则采用该方式应对频率越高；问卷内部一致性Cronbach'sα系数为0.90，重测信度为0.89。

1.3.4 营养状况分别于干预前、干预2个月后采集晨空腹静脉血5 ml，以3000 r/min速率离心取血清，以化学发光法测定血清蛋白（ALB）水平，免疫透射比浊法检测血红蛋白（HB）、血清转铁蛋白（TF）水平，上述检测所用试剂盒均由上海酶联公司生产，详细记录上述指标水平变化，分析干预前后营养状况。

1.3.5 不良事件主要有血管通路阻塞、血栓形成、切口感染。

1.3.6 护理满意度干预2个月后，采用纽卡斯尔护理服务满意度量表 （newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS）［10］评估2组患者对该次护理服务的满意度，量表共19个项目，每项1～5分，共19～95分，可分为非常不满意（19～37分）、不满意（38～56分）、一般（57～75分）、满意（76～94分）、非常满意（95分），总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%；量表一致性信度Cronbach'sα0.91，效度系数0.80。

1.4 统计学方法数据处理采用SPSS 23.0软件，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以［n（%）］表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组心理状态比较干预前2组不良情绪相比无显著差异（P＞0.05）；干预2个月后观察组心理状态SCL-90评分低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组心理状态比较（±s，分）

表2 2组心理状态比较（±s，分）

注：与同组干预前相比，＊P＜0.05。

组别 n 人际敏感 抑郁情绪 思维异常 焦虑情绪 敌对态度干预前观察组 51 23.58±3.58 32.85±4.12 29.63±3.85 38.96±4.11 36.10±3.33对照组 50 22.96±4.01 31.45±3.85 28.98±3.74 37.98±4.56 36.85±3.10 t值 - 0.899 1.764 0.860 1.135 1.171 P值 - 0.371 0.081 0.392 0.259 0.244干预2个月后观察组 51 10.58±2.10＊ 13.36±3.10＊ 11.36±1.58＊ 9.85±2.10＊ 15.32±2.10＊对照组 50 16.36±3.42＊ 20.32±3.85＊ 17.45±2.11＊ 18.36±3.11＊ 21.25±2.89＊t值 - 10.258 10.017 16.441 16.145 11.814 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 2组自我感受负担比较干预前2组自我感受负担相比无显著差异（P＞0.05）；干预2个月后观察组情感负担、经济负担、身体负担等SPBS评分低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2组自我感受负担比较（±s，分）

表3 2组自我感受负担比较（±s，分）

注：与同组干预前相比，＊P＜0.05。

组别 n 情感负担 经济负担 身体负担干预前观察组 51 16.11±2.24 4.12±0.72 18.56±2.74对照组 50 16.53±2.72 4.23±0.70 19.03±2.56 t值 - 0.848 0.778 0.868 P值 - 0.399 0.438 0.387干预2个月后观察组 51 10.23±1.25＊ 2.63±0.48＊ 12.23±1.48＊对照组 50 12.46±1.14＊ 3.23±0.48＊ 14.24±1.73＊t值 - 9.362 6.281 6.279 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 2组应对方式比较干预前2组应对方式相比无显著差异（P＞0.05）；干预2个月后观察组消极应对方式评分低于对照组，积极应对方式评分高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2组应对方式比较（±s，分）

表4 2组应对方式比较（±s，分）

注：与同组干预前相比，＊P＜0.05。

组别 n 消极应对方式 积极应对方式干预前 干预前 干预2个月后观察组51 20.12±2.36 16.96±3.10 30.12±3.96＊对照组50 20.85±2.47 15.89±3.25 22.10±4.01＊t值 - 1.519 1.693 10.113 P值 - 0.132 0.094 ＜0.001干预2个月后8.36±1.10＊13.58±1.59＊19.220＜0.001

2.4 2组营养状况比较干预前2组营养状况相比无显著差异（P＞0.05）；干预2个月后观察组血清ALB、HB、TF水平高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 2组营养状况比较（±s，g/L）

表5 2组营养状况比较（±s，g/L）

注：与同组干预前相比，＊P＜0.05

组别 n ALB HB TF干预前观察组 51 38.12±2.32 80.36±18.36 3.12±0.58对照组 50 38.45±2.48 82.12±19.58 3.06±0.63 t值 0.688 0.466 0.498 P值 0.493 0.642 0.620干预2个月后观察组 51 42.02±3.10＊ 116.32±21.02＊ 3.68±0.71＊对照组 50 40.01±2.85＊ 96.25±20.32＊ 3.40±0.62＊t值 3.390 4.877 2.109 P值 0.001 ＜0.001 0.037

2.5 2组不良事件比较观察组不良事件发生率3.92%低于对照组22.00%（χ2=7.358，P＜0.05），见表6。

表6 2组不良事件比较［例（%）］

2.6 2组护理满意度比较观察组护理满意度94.12%高于对照组74.00%（χ2=7.664，P＜0.05），见表7。

表7 2组护理满意度对比［例（%）］

3 讨论

自我感受负担是指患者存在拖累家庭、成为别人负担的心理感受，黄梅等［11］调查显示，82.76%的MHD患者存在不同程度的自我感受负担，自我感受负担总得分为（33.08±7.47）分，处于中度水平。自我感受负担是近年终末期肾病领域新兴课题，MHD患者的自我感受负担主要来源于身体负担、情感负担及经济负担，造成消极应对，不良情绪严重，自我效能感低下，不利于治疗及预后效果［12，13］。

MHD患者需长期透析治疗，加之透析过程中穿刺等痛苦体验，患者内心痛苦压抑，情绪低落，治疗积极性差［14］。研究表明，给予慢性病患者全程跟踪式护理服务，有助于改善患者不良情绪，提高治疗信心，积极配合治疗［15］。基于此，该研究将全程跟踪护理应用于MHD患者的管理工作中，全程跟踪护理是近年新兴护理模式，从患者入院至出院对生理、心理等各方面给予专业性护理服务，具有全面性、连续性等特点，对患者整个治疗过程进行全程跟踪服务，可早期发现问题，及时解决问题，利于预后效果［16，17］。 苏娜等［18］研究报道，跟踪护理对提高患者医疗依从性和生活质量具有重要作用。朱雪梅等［19］进一步证实，全程跟踪护理通过全程无间隙跟踪服务有助于改善妊娠结局及新生儿结局，显著缩短产妇住院时间，减少住院费用。可见全程跟踪护理在临床应用中取得显著效果。为提高全程跟踪护理的临床应用价值，强调护理服务以患者为中心，该研究以患者反馈为基础展开全程跟踪服务，结果显示，干预2个月后，观察组不良心理状态得到改善，自我感受负担降低，消极应对得以抑制，均能以积极方式应对疾病。自我反馈是个体行为反馈的一种渠道，是行为主体对行为的自我评价，是在无外力参与和认识的自我深化与信念的自我强化［20，21］，以患者自我反馈为基础的全程跟踪护理，通过患者反馈，反映主要问题，全程跟踪服务围绕主要问题展开，第一次反馈主要问题为负性情绪、自我感受负担沉重、不良事件等，通过健康宣教协助患者提高疾病及治疗方式认知，有助于建立科学认知，正确接纳自己，面对现状；患者反馈是一个动态过程，干预1个月后，再次采集患者意见反馈，根据反馈调整护理内容，侧重患者情绪调节，通过案例展示、腹式呼吸、音乐放松疗法缓解患者不良情绪，保持良好心态，以积极心态面对疾病；并在治护过程中，患者疾病症状有所减轻，情感状态良好，自我感受负担随之降低。

MHD患者受肾功能衰竭的影响，肠道功能多处于紊乱状态，导致食欲下降，活动量减少，机体营养不足，身体消瘦，机体免疫功能逐渐下降，不利于疾病康复和预后［22，23］。此外，维持性血液透析需做瘘管操作，将手臂部一根动脉和静脉吻合在一起，血透时，将穿刺针穿入瘘管，与人工透析机相连，以滤除体内积聚的代谢废物［24-26］。持续性、长期透析操作，极易产生切口感染、血栓形成、血管通路阻塞等不良事件，增加治疗风险［27，28］。基于此，该研究在整个跟踪护理中，着重对患者营养状况及不良事件展开干预服务，如饮食指导及针对性不良事件预防性干预，对改善患者营养状况，降低不良事件风险具有重要作用。该研究显示，观察组血清ALB、HB、TF水平高于对照组，不良事件发生率低于对照组。

综上所述，MHD患者管理工作中，以患者反馈为基础的全程跟踪护理可纠正患者不良心理状态，减轻自我感受负担，以积极方式面对疾病，并可改善患者营养状况，减少不良事件，提升护理工作满意度。