腰方肌阻滞复合全麻对老年结肠癌患者术中应激及免疫功能的影响

申海洋

结肠癌是常见消化道恶性肿瘤，发病率及病死率较高，且在老年人群中高发。目前，手术是治疗老年结肠癌的主要方法，但因老年患者机体功能下降，对药物的耐受性及敏感性存在较大差异，且多合并其他基础疾病，增加手术麻醉的风险及难度［1］。结肠癌手术采用全身麻醉（简称全麻）方法，一直被临床广泛认可与肯定。但全麻的实施也有局限，部分患者可能无法获得预期效果，在一定程度上可影响手术的顺利开展［2，3］。同时麻醉可引起细胞免疫功能的抑制，且在不同麻醉下的手术应激程度不同，对细胞免疫功能的影响也存在一定的差异。超声引导下腰方肌阻滞是在超声可视化技术的引导下将局部麻醉药物注射至腰方肌周围，通过胸腰筋膜扩散，产生镇痛及区域阻滞效果，麻醉效果较为满意［4，5］。结合超声引导下腰方肌阻滞的特点，该研究将其与全麻联合用于老年结肠癌术中，旨在观察联合方案对患者术中应激及免疫功能的影响，以指导未来老年结肠癌患者手术麻醉方案的优化。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医院医学伦理委员会审核通过，采用随机数字表法将2017年1月—2019年1月医院就诊60例老年结肠癌患者分为2组，各30例。患者及其家属均签署知情同意书。对照组男18例，女12例；年龄62~83岁，平均（69.86±2.63）岁；美国麻醉师协会（ASA）［6］分级：Ⅱ级17例，Ⅲ级13例；TNM分期［7］Ⅰ期12例，Ⅱ期12例，Ⅲ期6例；体重指 数（BMI）18.5~26.5 kg/m2，平 均（23.12±0.83）kg/m2。观察组男16例，女14例；年龄60~82岁，平均（70.53±2.52）岁；ASA分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级14例；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期9例，Ⅲ期6例；BMI18.0~27.0 kg/m2，平均（23.31±0.96）kg/m2。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可对比性。

1.2 入选标准（1）纳入标准：①均符合《中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）》［8］中相关诊断标准，并经病理检查确诊为结肠癌；②均未接受放化疗；③均在腹腔镜下实施手术。（2）排除标准：①有长期阿片类、镇静剂、抗抑郁药物服用史；②心、肺功能不全；③合并慢性疼痛病史；④合并凝血功能障碍；⑤对研究中所用药物过敏；⑥腹部手术史；⑦TNM分期Ⅳ期结肠癌。

1.3 方法患者术前均常规禁食、禁水，入室后常规监测血氧饱和度、心电图、血压。对照组采用全麻，观察组采用超声引导下腰方肌阻滞复合全麻。所有操作均由同一位经验丰富的麻醉医师完成。

1.3.1 超声引导下腰方肌阻滞患者取侧卧位，下肢稍弯曲后，消毒、铺巾，使用超声GE，频率为2~5 MHz，在髂嵴与肋缘连线中间放置超声探头，逐渐向背侧追踪，可见连接在椎体的横突侧缘的腰方肌，腰大肌位于其前方，竖脊肌位于其后方。采用22 G、8 mm穿刺针，以平面内法，进针经背侧从腹侧，腰方肌与腰大肌之间筋膜为针尖的中点，注入2 ml生理盐水对针尖位置进行确定，并注射0.4%罗哌卡因（耐乐品，批准文号H20100083，规格10 ml：100 mg）25 ml+地塞米松（郑州卓峰制药有限公司，批准文号，H41020056、规格1 ml：5 mg）5 mg，另一侧的操作方法同上。

1.3.2 全身麻醉观察组的全麻操作在阻滞完成后实施。患者取平卧位，实施静脉全麻，麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批准文号H20031071，规格1 ml：5 mg）0.1~0.15 mg/kg、顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号H20060869，规格10 mg）0.15 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批准文号H20054171，规格50μg）0.5~5μg/kg，依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，批准文号H32022992，规格10 ml：20 mg）0.2~0.6 mg/kg然后进行气管插管；麻醉维持：静脉泵注丙泊酚（奥地利Fresenius Kabi Austria GmbH分包装：北京费森尤斯卡比医药有限公司，批准文号J20130024，规格50 ml：0.5 g）4~12 mg/kg·h，瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批准文号H20030199，规格2 mg）0.1~2μg/kg·min，持续吸入七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，批准文号H20070172，规格120 ml）0.5%~4.0%。术中根据心率及血压，对七氟醚的浓度进行调节，术毕前1 min，停止泵入麻醉药物。

1.4 评价指标（1）血流动力学：记录2组入室后10 min（T0）、麻醉诱导时（T1）、切皮时（T2）及切皮后20 min（T3）的血流动力学水平，采用飞利浦INTELLIVUE多功能监护仪测定平均动脉压（MAP）、心率（HR）。（2）应激反应：于术前10 min（Ta）、切 皮 后20 min（Tb）、术 后6 h（Tc）、术 后1 d（Td）时采集患者的静脉血3 ml，温室下静置1~2 h，3500 r/min离心15 min后，分离血清，在-80℃冰箱中保存，采用化学发光法测定皮质醇（Cor）、肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）水平。（3）免疫功能：于Ta、Tb、Tc、Td时采集患者的外周静脉血1.5 ml，放入抗凝管中混匀，采用美国BD公司生产的FACSClibur流式细胞仪测定T淋巴亚群细胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间用独立样本t检验；组间单个指标多个时点比较采用一般线性重复度量检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血流动力学指标比较2组T1时MAP、HR水平均较T0时降低，并在T2、T3时逐渐回升，时点、组间时点交互间比较（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组血流动力学指标比较（±s）

表1 2组血流动力学指标比较（±s）

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2.2 2组应激反应比较2组Tb时的Cor、NE、E水平较Ta时升高，在Tb、Tc时回降，但仍高于Ta时，观察组各时点的Cor、NE、E水平均低于对照组，各指标组间、时点、组间及时点交互比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组应激反应比较（±s）

表2 2组应激反应比较（±s）

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2.3 2组免疫功能比较2组Ta时，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；2组Tb、Tc、Td时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较Ta时降低，CD8+较Ta时升高，但观察组Tb、Tc、Td时CD3+、CD4+高于对照组（P＜0.05），2组Tb、Tc、Td时CD8+、CD4+/CD8+水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组免疫功能比较（±s）

表3 2组免疫功能比较（±s）

组别 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+观察组（n=30）Ta 70.32±6.13 46.37±6.47 32.23±5.18 1.44±0.22 Tb 66.31±3.42 44.30±6.42 33.65±5.42 1.32±0.23 Tc 65.48±3.42 42.13±5.45 34.58±6.45 1.22±0.26 Td 62.31±3.45 45.32±3.13 34.96±5.31 1.30±0.28对照组（n=30）Ta 70.53±5.82 46.82±5.63 32.31±5.62 1.45±0.23 Tb 62.31±5.69 40.31±6.15 33.13±4.65 1.22±0.18 Tc 55.45±4.31 39.32±3.13 33.37±4.48 1.18±0.24 Td 58.56±5.60 41.13±5.09 34.60±4.96 1.19±0.28 F组别，P组别 13.769，＜0.001 4.417，0.040 1.934，0.170 0.621，0.434 F时点，P时点 437.906，＜0.001 141.812，＜0.001 3.085，0.029 280.668，＜0.001 F组别·时点，P组别·时点 31.584，＜0.001 50.486，＜0.001 4.651，0.004 24.595，＜0.001

3 讨论

早期进行腹腔镜结肠癌切除术治疗可有效改善结肠癌患者预后，提高患者的生存率。但腹腔镜结肠癌切除术需采用全麻，易对患者的免疫功能造成刺激，引起相对强烈的应激反应，可能会影响患者术后恢复，影响预后［9，10］。因此，合理地选择麻醉方法，减轻全麻对患者的刺激，有重要意义。

应激反应是神经、免疫系统及内分泌相互影响，导致的一种全身非特异性反应，过程较为复杂，严重的应激反应会影响交感神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺系统、肾上腺皮质系统等。而引起围术期机体应激反应的主要因素为手术创伤，同时过度的应激反应可改变代谢，使气管衰竭的风险增加，尤其对老年患者带来的影响更显著。相关研究指出，老年结肠癌患者采用不同麻醉方式引起的应激反应不同。该研究结果显示，2组T1时MAP、HR水平均较T0时降低，但组间各时点MAP、HR水平比较未见明显差异；2组Tb时的Cor、NE、E水平较Ta时升高，在Tb、Tc时回降，但仍高于Ta时，观察组各时点的Cor、NE、E水平均低于对照组，说明老年结肠癌患者采用超声引导下腰方肌阻滞复合全麻可稳定血流动力学，减轻术中应激反应。究其原因，超声引导下腰方肌阻滞复合全麻将局麻药物注射至腰大肌与腰方肌之间，深达胸腰筋膜的浅层，药液可扩散至腰方肌与腰大肌，同时在超声下对穿刺针的路径及药物扩散方向进行观察，有效保证阻滞的有效性及安全性。此外，超声引导下腰方肌阻滞复合全麻可通过胸腰筋膜向腹横肌平面或椎旁间隙扩散，阻断内脏及腹壁神经穿入通路，对内脏痛及腹壁痛产生镇痛作用，抑制外周伤害性刺激的传递，进而降低患者术中的应激反应。

手术创伤可抑制老年结肠癌患者的免疫功能，而在细胞免疫功能中起主要作用的为T淋巴细胞亚群。在T淋巴细胞亚群中，CD4+为辅助T细胞，辅助其他细胞残余免疫应答，CD3+代表免疫总水平，而CD8+为免疫抑制细胞，对其他免疫细胞功能进行抑制，而CD4+/CD8+可反映机体的免疫状态，其水平降低，说明患者的免疫功能降低，对预后不利。而本研究结果显示，2组Tb、Tc、Td时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较Ta时降低，CD8+较Ta时升高，但观察组Tb、Tc、Td时CD3+、CD4+高于对照组，而2组Tb、Tc、Td时CD8+、CD4+/CD8+水平比较未见明显差异，说明老年结肠癌患者采用超声引导下腰方肌阻滞复合全麻对免疫功能影响较小。相关研究指出，阿片类药物可抑制淋巴细胞，释放炎症因子，引起免疫功能抑制。而超声引导下腰方肌阻滞复合全麻的可通过某些钛类分子，阻断痛觉神经，减轻术后免疫抑制，同时腰方肌组织为躯干阻滞，注射位置接近于背侧，麻药在腰方肌与胸腹筋膜之间间隙注入，可减少阿片类药物影响机体免疫功能。

综上所述，老年结肠癌患者采用超声引导下腰方肌阻滞复合全麻可稳定血流动力学，减轻术中应激反应，且对患者的围术期免疫功能损伤较小。