原发性肝癌前列腺转移1例报告

张煌斌，鄢业鸿，万 昊，肖建生，赵世涛，曾位强

南昌大学第一附属医院 普通外科，南昌 330006

肝癌不仅恶性程度高，且易发生转移，转移可发生于肝内或肝外，其中肝外转移以肺、骨、淋巴结等较为常见，发生前列腺转移的案例临床上很少见。本文将1例肝癌前列腺转移的病例结合相关文献报道如下。

1 病例资料

患者男性，58岁，因“血尿、排便困难伴全身乏力1个月”于2020年7月9日入本院。1个月前患者无明显诱因出现排便困难、血尿及全身乏力，无呕血、黑便，无尿频、尿急等不适。患者既往乙型肝炎病史20余年，于2018年9月在本院行肝左外叶切除术，术后病理提示：混合型肝细胞癌-胆管癌(图1)。门诊行全腹部CT(图2)示：肝内异常强化灶，考虑复发；前列腺右侧缘不规则结节影，前列腺癌待排。门诊拟“肝癌，怀疑前列腺癌”收入住院。入院后进一步完善相关检验、检查，AFP 51.68 ng/ml，CA-199 57.51 U/ml，总前列腺特异抗原0.43 ng/ml；游离前列腺特异抗原 0.17 ng/ml；前列腺MRI及波普分析示(图3、4)：前列腺右上缘见一不规则异常信号影，与前列腺分界不清，其内信号不均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂信号，增强扫描时明显环形强化，周边组织见片状高信号影，波谱可见明显倒置峰改变，增强扫描呈中度强化，双侧精囊腺显示不清，考虑前列腺癌并精囊腺侵犯可能。骨扫描未见明显转移征象。

注：(肝左外叶)混合型肝细胞癌-胆管癌。图1 2018年手术切除的肝组织病理(HE染色，×400)

注：箭头示肝内复发病灶。图2 腹部CT检查结果

注：可见前列腺不规则异常信号影(箭头所示)。图3 前列腺MRI检查结果

注：Cho，胆碱；Cr，肌酸；Ci，枸橼酸盐。可见明显倒置峰改变 (白色箭头)；Ci峰值下降及(Cho+Cr)/Ci比值显著增高。图4 前列腺波普分析结果

患者入院后行肝动脉化疗栓塞术(TACE)局部治疗+索拉非尼抗肿瘤，因影像学检查提示合并有前列腺癌的可能，遂于TACE术后转至泌尿外科进一步诊治。转科后在超声引导下行经会阴前列腺穿刺活检术。镜下所见：肿瘤细胞呈条索状或筛孔状结构，浸润性生长，细胞胞浆红染，核深染，圆形或卵圆形，可见胆管形态(图5a)。免疫组化染色结果(图5b～d)示：CK(+++)，EMA(+)，Ki-67(15%+)，P504S(-)，PSA(-)，CK7(+)，CgA(-)，Hep(-)，HSP70(-)，Gly(-)，GS(少许+)，Villin(+++)，CK20(+++)，CK19(+++)。病理学诊断：前列腺转移癌，肝癌来源。患者拒绝进一步治疗后出院。出院2个月随访：患者感乏力、纳差，排便较前好转，无血尿，无明显腹痛、腹胀等不适，影像学暂未复查；随访至3个月左右患者因病情进展死亡。

2 讨论

临床上前列腺癌绝大部分为原发性肿瘤[1]，少见其他部位转移而来，且有较多患者无明显临床症状。结合本例患者的表现及既往文献报道，对于有原发灶，特别是晚期无法根治者，如出现血尿、排便或排尿困难时应怀疑有前列腺转移的可能[2]。

远处转移是肝癌患者预后差的原因之一，但据报道[3]，由肝外病灶进展引起死亡的案例不足肝癌合并肝外转移患者的10%，绝大部分为肝内病变进展所导致的死亡。肝癌发生转移的途径多种多样，且较为复杂，主要有血行转移、淋巴转移、直接浸润及种植转移等，其中血行转移是最为常见的转移途径，也是远处转移的主要方式。本例患者肝癌转移至前列腺亦考虑为血行途径。在肝癌的肝外转移中，肺、淋巴结、骨等是较为常见的肝外转移部位[3-4]，脑、肾上腺以及腹壁种植也相对较常发生，而其他部位的肝外转移则较少见，既往有肝癌转移至腮腺[5]、精囊腺[6]、膀胱[7]及肘部软组织[8]等少见部位的相关病例报道。但所报道的患者大多已无手术机会，预后很差，多在发现转移灶后的短期内死亡。Kim等[9]指出，上皮-间质转化可能是血行转移的关键机制之一，也是索拉非尼等多激酶抑制剂对肝癌转移患者有效的原因，并建议对于那些肝功能良好的患者，应积极地治疗肝内外病灶，有望可以延长患者的生存时间，提高生活质量。本例患者首先采取了TACE控制肝内病灶，并予以索拉非尼抗肿瘤，2个月内患者的治疗效果尚可，症状有所缓解，但远期预后仍然很差。

综上所述，肝癌远处转移除常见部位外，也时有不典型部位转移的发生，甚至这些远处转移部位的表现可能是患者的首发症状[5]，原发灶易被忽视，临床上应对此引起重视，以免延误诊治。对于肝癌伴肝外转移目前尚无统一的治疗标准，多推荐综合治疗模式[10]，以使患者生存获益为目的，进行个体化的治疗。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：张煌斌负责资料整理，撰写论文；万昊、肖建生负责病例讲解，资料分析；赵世涛、曾位强负责影像及病理材料的收集；鄢业鸿负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。