急性STEMI患者PCI术前PDWLR、PLR对术中无复流的预测价值

李斌斌 吴 奇 刘巧志 何雅文 潘德锋 朱 红

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segments elevation myocardial infarction, STEMI)是冠心病严重类型，为冠心病患者致残、致死的主要原因。目前，直接经皮冠状动脉介入治疗术(primary percutaneous comnary intervention，pPCI)是治疗STEMI患者最安全、最有效、最获益的再灌注方式。然而，在直接PCI术中，成功开通梗死相关血管(infarction related artery，IRA)后，仍有部分患者没有表现出正常的心肌再灌注，这种表现一般被称为无复流现象[1]。这一现象与患者心力衰竭、进行性心肌损伤和病死率的风险增加相关,无复流是一种多因素和多种机制共同作用所致，如血栓碎片远端栓塞、长时间心肌缺血和损伤、微血管阻塞和细胞水肿[2]。然而，越来越多的证据表明，炎症生物学标志物，如血小板和中性粒细胞数量以及淋巴细胞减少，可能对预测无复流患者很有意义[3]。Vakili等[4]研究证实，血小板与淋巴细胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)与无复流现象有一定相关性。血小板分布宽度(platelet distribution width，PDW)是血小板大小变化的直接衡量指标，也是血小板活化的重要标志,有研究显示，稳定型心绞痛患者，与正常血流患者比较，慢血流患者的PDW显著升高，但是目前尚无研究探讨血小板分布宽度与淋巴细胞比值(platelet distribution width to lymphocyte rato，PDWLR)对无复流现象的预测价值[5]。本研究旨在探讨术前血小板分布宽度与淋巴细胞比值(PDWLR)、血小板与淋巴细胞比值(PLR)对急性STEMI患者行PCI术中发生无复流现象的预测价值。

资料与方法

1.临床资料：选取2018年9月～2019年12月就诊于徐州医科大学附属医院心内科拟行直接PCI治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者284例。本研究经过徐州医科大学附属医院医学伦理学委员会通过并且征得患者及家属同意。纳入标准：(1)符合中华医学会心血管病分会2015年发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》临床诊断标准[6]。(2)发病时间不超过12h,胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛超过30min,含服硝酸甘油症状不缓解；心肌损伤标志物水平持续升高；呈现特征性的心电图动态演变过程。(3)患者一般临床资料完整。排除标准: 急性非ST段抬高型心肌梗死患者、恶性肿瘤、瓣膜性心脏病、心肌病、急慢性炎症、严重肝脏、肾功能不全、自身免疫性疾病或结缔组织病、近期重大手术、检查显示患者梗死相关血管再通、既往支架植入史。

2.研究分组：共计284例符合纳入标准的患者入组，其中女性患者73例，男性患者211例。依据直接PCI术术中心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分级情况分为：正常血流组(186例)和无复流组(98例)。正常血流组：TIMI3级血流；无复流组：排除冠状动脉痉挛、急性闭塞、血栓形成、严重夹层或残余狭窄等机械梗阻因素后TIMI血流≤2级[7]。

3.观测指标：(1)一般临床资料：收集入选患者的基线资料包括性别、年龄、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、既往病史等。(2)实验室指标：符合纳入标准的患者，急诊PCI术前抽取患者外周静脉血，采用贝克库尔特LH755型自动血液分析仪检测血常规，贝克库尔特AU680全自动生化分析仪检测血脂等指标，收集血小板计数、血小板分布宽度(PDW)、淋巴细胞计数、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、总胆固醇(TC)、超敏C反应蛋白(Hs-CRP)等，计算PDWLR、PLR。(3)PCI术术中冠脉血流情况：参考心肌梗死溶栓(TIMI)血流分级标准：实验分级通常用冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)方法来评价冠脉血流情况[7]。

结 果

1.基线资料特征比较：两组患者性别、年龄、吸烟史、糖尿病病史、术前收缩压、术前舒张压、HDL-C、LDL-C、TC、梗死相关血管比较，差异无统计学意义(P>0.05)；无复流组淋巴细胞计数、血红蛋白、血小板计数、白细胞计数低于正常血流组，高血压病史、术前心率、缺血时间、血小板分布宽度、Hs-CRP、PLR、PDWLR显著高于正常血流组(P<0.05,表1)。

表1 正常血流组与无复流组患者基线特征比较

2.无复流组患者多因素Logistic回归分析：将单因素分析中P<0.1的指标纳入多因素Logistic回归分析，术前心率、Hs-CRP、血红蛋白、血小板分布宽度、血小板计数、高血压病史、PLR、PDWLR是急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI术中无复流的独立危险因素(P<0.05,表2)

表2 影响冠状动脉无复流现象的多因素分析

3.术前PDWLR、PLR预测急性STEMI患者PCI术中无复流的ROC曲线：PDWLR对无复流预测的敏感度为79.6%，特异性为90.3%，ROC曲线下面积为0.902(95% CI：0.886～0.938，P<0.05)，最佳界值为13.54。PLR对无复流预测的敏感度为63.3%,特异性为89.8%，ROC曲线下面积为0.807(95% CI：0.752～0.862,P<0.05)，最佳界值为190.87(图1)。

图1 PDWLR、PLR预测无复流的ROC曲线

讨 论

早在1974年，Kloner等[8]在狗的心肌缺血模型中对无复流现象进行描述，随后又被相关研究进一步证实。在本研究中，急性STEMI患者行PCI术中CAG评价冠状动脉血流，排除冠状动脉痉挛、急性闭塞、血栓形成、严重夹层或残余狭窄等机械梗阻因素后TIMI血流≤2级被定义为无复流，既往研究中无复流的发生率变化很大，为5%～65%[9]。但是，所有研究均一致证明，无复流会增加STEMI患者术后心肌梗死面积、心源性休克和恶性心律失常的发生率，对患者预后产生负面影响。因此，在PCI之前早期发现高危患者并针对性给予适当的干预措施以减少无复流的发生，对改善STEMI患者预后具有重要的临床价值。

既往研究显示，无复流与血小板激活和炎性反应有关，血小板激活又是炎性反应和血栓形成的重要桥梁[10]。血小板分布宽度(PDW)高低可反映血小板激活过程中血小板大小变化，体现血液中血小板体积大小的均一程度，PDW又是近年来体现血小板活化的新生物学标志物，PDW越大，表明体积较大的血小板越多，较大的血小板相对含较多的颗粒物质，对血栓形成的诱导作用越强，PDW越大的STEMI患者直接PCI术中更易形成血栓，发生心肌微循环障碍，进而影响冠脉内血流[11，12]。Cetin等[13]研究显示，急性心肌梗死和不稳定型心绞痛患者血液中PDW显著升高，而且STEMI患者PDW升高更为显著。另一项研究显示，在糖尿病患者中，发现PDW和微血管功能障碍之间存在显著的相关性[14]。本研究中与正常血流组比较，无复流组PDW显著升高，差异有统计学意义。

炎症在动脉粥样硬化的发生和发展中起着重要作用，动脉粥样硬化本身被认为是一种炎性疾病。淋巴细胞在评估动脉粥样硬化斑块易损性方面起着重要作用[15,16]，急性STEMI患者动脉粥样硬化斑块破裂，释放大量炎性介质，导致凝血级联激活，最终导致血小板聚集和冠状动脉内血栓形成[17]。无复流的发生也必然存在炎性反应，当机体发生严重的炎性反应时，大量淋巴细胞凋亡，进而造成淋巴细胞计数降低，炎症相关的淋巴细胞凋亡增加导致急性STEMI患者更容易发生血管内皮功能障碍，血栓进一步形成[18]。

本研究PDWLR和PLR可作为反映血小板活化程度和炎症程度综合指标，与既往研究一致，术前PLR是急性STEMI患者直接PCI术后发生无复流的独立预测因素，PDW增加会增加直接 PCI术后发生无复流的风险，综合患者检验指标，本研究首次研究血小板分布宽度与淋巴细胞计数比值(PDWLR)预测急性STEMI患者PCI术中无复流发生的价值，结果显示，多因素Logistic回归分析发现PDWLR、PLR均是无复流发生的独立危险因素，绘制ROC曲线并计算曲线下面积(AUC)分析发现PDWLR、PLR预测无复流的曲线下面积分别是0.902和0.870，敏感度分别是79.6%和63.3%，特异性分别是90.3%和89.8%。进一步分析发现PDWLR最佳界值>13.54时的曲线下面积较PLR最佳界>190.87时的曲线下面积更大，敏感度及特异性均更高，对无复流预测价值更好[19]。

综上所述，急性STEMI患者术前高PDWLR、PLR水平与PCI术中发生无复流现象明显相关。术前检测PDWLR、PLR能够有效预测PCI术中发生无复流的高危人群，相较于PLR，PDWLR预测价值更大。但本研究是一项小样本量、单中心研究，有可能导致相关数据偏倚，期待多中心、大样本量的研究予以进一步研究证实。