2型糖尿病合并NAFLD患者FA水平及代谢指标的相关性研究

潘晓洁 斯徐伟 尤巧英 楼大钧 黄迪华

随着人们生活方式的改变，活动量减少，高热量饮食摄取增加，能量过剩的问题日益严峻。由此导致的T2DM、NAFLD、肥胖、高血压等疾病给人民健康带来了严重的危害。NAFLD已成为我国第一大慢性肝病和健康体检肝脏生物化学指标异常的首要原因[1]。T2DM和NAFLD有着共同的病理、生理机制，如IR、脂代谢障碍、葡萄糖代谢受损、代谢性炎性反应等[2]。胎球蛋白A(fetuin-A，FA)是一种主要由肝脏合成和分泌的糖蛋白，是胰岛素受体酪氨酸激酶的天然抑制剂，参与胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)的形成[3]。本研究探索在T2DM合并NAFLD患者中，血清FA与IR、糖脂代谢紊乱的关系，寻找T2DM患者中发生NAFLD的危险因素。

资料与方法

1.研究对象：本研究选择2018年6月～2019年6月在笔者医院内分泌科住院的T2DM患者。T2DM诊断依据1999年WHO制定的标准。NAFLD的超声诊断及病因判断参照中华医学会肝病分会脂肪肝和酒精性肝病学组非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)[1]的诊断标准。根据肝脏超声结果，将研究对象分为T2DM不伴NAFLD组(T2DM1，n=104)，T2DM伴NAFLD组(T2DM2，n=66)。排除标准：①年龄<18岁或>80岁；②近2周合并感染；③并发糖尿病酮症酸中毒、高渗状态等急性并发症；④恶性肿瘤或血液疾病；⑤肝、肾功能不全者；⑥病毒性、酒精性、药物性、自身免疫性肝炎、肝硬化或肝癌。共入选170例符合条件的患者。其中男性106例，女性64例。患者年龄25～80岁。同时选取笔者医院体检中心年龄、性别相匹配的健康人群40例作为正常对照组(normal control，NC，n=40)。本研究获笔者医院医学伦理学委员会批准(2018019号)，所有研究对象均已签署知情同意书。

2.研究方法：(1)询问患者糖尿病病史及生活方式，有无原发性高血压病史，禁食禁水12h，于次日清晨测身高、体重、腰围，计算体重指数(body mass index，BMI),测量血压。抽取静脉血检查空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、空腹胰岛素(fasting insulin,FINS)，糖化血红蛋白(glycated hemoglobin,HbA1c)，总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglycerides,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)，丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)、谷酰转肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase，GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、血尿酸(uric acid,UC)、血肌酐、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)，采取稳态模型评价胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5，胰岛细胞功能指数(HOMA-β)=(FINS×20)/(FPG-3.5)。(2)采用酶联免疫吸附测定(enzyme-linked immuno sorbent assay,ELISA)测定血清FA。

结 果

1.一般资料及生化指标比较：T2DM1与T2DM2 两组间腰围、体重、BMI、FINS、ALT、AST、GGT、ALP、UC、TG、HOMA-IR、HOMA-β比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间性别、年龄、身高、糖尿病病程、FPG、HbA1c、TC、HDL-C、LDL-C、血肌酐、CRP比较，差异无统计学意义。T2DM2组高血压发生率(48.5%)高于T2DM1组(28.8%，P<0.05，表1)。

表1 各组一般临床资料比较

2.血清FA水平比较：T2DM1、T2DM2、NC组3组间血清FA水平比较，差异有统计学意义(P<0.05),FA水平依次为T2DM2组(721.83±138.59mg/L)>T2DM1组(657.31±155.99mg/L)>NC组(534.26±160.12mg/L，图1)。

图1 3组间FA水平

3.FA水平与糖尿病病程、脂肪肝、代谢指标的相关性研究：经Pearson相关分析显示，FA与糖尿病病程呈负相关(r=-0.171,P<0.05)。经Spearman相关性分析示，FA与NAFLD呈正相关(r=0.242,P<0.01)。FA与FINS、FPG、TC、HDL-C、LDL-C、CRP、HbA1c、HOMA-IR、HOMA-β等无相关性，经自然对数转换后仍无显著相关性。

4.多重线性逐步回归方程分析FA的影响因素：在校正年龄、性别、BMI、HbA1c、FPG、FINS等影响后，FA仍与NAFLD呈正相关(β=52.459,P<0.05),与糖尿病病程呈负相关(β=-4.881,P<0.05，表2)。

表2 血清FA影响因素的多重线性逐步回归分析

5.T2DM患者NAFLD发病危险因素非条件Logistic回归分析：在T2DM患者中，以是否合并NAFLD为因变量，年龄、糖尿病病程、性别、FPG、FINS、BMI、TG、TC、ALT、AST、GGT、ALP、HbA1c、FA、UC等为自变量，BMI、TG、GGT是T2DM患者中NAFLD发病的独立危险因素(OR=1.472、1.023、2.467,P<0.01、0.05、0.01，表3)。

表3 T2DM患者NAFLD发病危险因素非条件Logistic回归分析

讨 论

NAFLD，是一种除外过量饮酒和其他明确损肝因素所致的，以肝脏脂肪积聚为主要病理表现的慢性肝脏疾病，被认为是代谢综合征的肝脏表现，也称为代谢相关性脂肪肝(metabolic associated fatty liverdisease，MAFLD)，目前已成为全球慢性肝病的主要病因，我国NAFLD发生率也逐年增长，已高达29.2%[4，5]。NAFLD的疾病谱包括非酒精性肝脂肪变(non-alcoholic hepatic steatosis)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis,NASH)、肝硬化和肝细胞癌[6]。

多项临床研究表明,NAFLD与T2DM密切相关。T2DM患者中NAFLD的全球发生率为55.5%，显著高于非糖尿病人群[7]。近期开展的一项针对611例T2DM患者于2013～2014年和2016～2018年进行2次随访研究发现，NAFLD在T2DM患者中发生率较高，且晚期肝纤维化很常见[8]。本研究入选的T2DM患者非酒精性肝脂肪变(又称单纯性脂肪肝)的发生率已高达38.8%，这提示对T2DM患者早期进行NAFLD相关的筛查和评估是极为必要的。

FA主要由肝脏合成并分泌，是内源性酪氨酸激酶抑制剂。FA通过干扰胰岛素信号通路、抑制脂联素表达、作为Toll样受体(Toll-like receptor,TLR)4配体等途径来介导IR和慢性代谢性炎性反应。编码FA的基因位于人染色体3q27(3号长臂的27区)，3q27区已被确认是代谢综合征和T2DM的易感基因位点[9]。近年来有研究认为FA参与了NAFLD与T2DM的发生、发展[10]。本研究发现，FA在T2DM合并NAFLD患者中明显升高。其他的研究亦有类似发现[11]。Guo等[12]的Meta分析提示FA升高1个标准差，发生T2DM的风险增加23%。

Filardi等[13]研究发现，FA是年轻人群中-重度脂肪肝的独立预测因素。本研究相关性及回归分析均显示FA与NAFLD呈正相关，这提示FA是预测NAFLD较好的危险因子。在IR状态下，胰岛素抑制脂肪酶的能力下降，游离脂肪酸水平升高，导致肝脏脂肪沉积，FA直接参与了IR过程影响脂质代谢，形成NAFLD[14]。本研究中T2DM伴NAFLD患者其HOMA-IR、HOMA-β、FINS水平均高于不伴NAFLD组，这说明T2DM合并NAFLD时IR明显，胰岛β细胞功能发生代偿，HOMA-β水平升高。本研究发现血清FA水平与糖尿病病程呈负相关，这可能与T2DM病理生理改变早期以IR为主，随着病程延长，出现胰岛素分泌不足有关。

高血压病、T2DM、代谢综合征是NASH患者肝硬化的危险因素[15]。本研究中T2DM合并NAFLD患者存在着更严重的代谢问题，如超重/肥胖、高脂血症、高尿酸血症及高血压病。且在单纯性脂肪肝阶段，患者的ALT、AST、GGT水平已高于无NAFLD的T2DM患者，这提示T2DM合并NAFLD早期应该积极干预，避免加重肝脏病变进一步进展。本研究发现T2DM患者中BMI、TG、GGT是NAFLD发病的独立危险因素。研究发现，通过生活方式改变，减轻体重，可以使肥胖患者血清FA水平下降[16]。这提示保持理想体重，维持TG在正常水平可能减少T2DM发生NAFLD的风险。

综上所述，FA是预测NAFLD较好的危险因子，有可能成为NAFLD、T2DM等慢性代谢疾病的诊断标志物和治疗新靶点。T2DM合并NAFLD患者需综合管理血脂、体重、血压等代谢问题以减少NAFLD的发生[17]。对于肝酶升高的T2DM患者应及早筛查NAFLD。该研究还存在一定的不足，研究对象未包括NASH、肝硬化等患者，诊断没有使用肝活检术明确脂肪肝病理，今后还将开展进一步研究。