血管生成素样蛋白8与Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的关系

白青山 宋 鹏 于 艳 高 慧

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种以肝脏组织细胞脂肪变性为特征的临床综合征[1]。调查结果显示我国儿童NAFLD发生率为9.6%，肥胖儿童NAFLD的发生率高达38%[2]。随着NAFLD研究的深入，多数研究认为幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染与肥胖关系密切[3]。可通过调控胰岛素抵抗、脂质代谢、肠道菌群及炎性细胞因子等参与NAFLD发病及进展，Hp阳性肥胖患儿更易并发NAFLD[4]。并发NAFLD后，随病程进展可发展为非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝癌或NAFLD相关心血管疾病等，严重威胁着生命安全。探究预示Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的指标对NAFLD的预防及治疗均有重要意义。

血管生成素样蛋白8(angiopoietin-like protein 8，ANGPTL8)是一种激素类蛋白，参与糖、脂代谢和胰岛素抵抗等[5]。甘氨酸-N-甲基转移酶是一种调节肝脏细胞脂肪代谢的酶，有研究指出，ANGPTL8上调可降低大鼠肝脏组织内甘氨酸-N-甲基转移酶水平，从而抑制肝脏细胞内脂质代谢[6]。基于上述研究，笔者推测ANGPTL8与Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD有关。

对象与方法

1.研究对象：选择2019年1月～2020年5月在唐山市妇幼保健院就诊的402例Hp阳性肥胖患儿作为研究对象。根据13C-尿素呼气试验判断是否Hp感染；根据《中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体重指数值分类标准》[7]诊断肥胖；根据《儿童非酒精性脂肪肝病诊断与治疗专家共识》[8]诊断NAFLD。根据Hp阳性肥胖患儿是否合并NAFLD将其分为2组，即单纯肥胖组(n=123)和肥胖合并NAFLD组(n=279)。纳入标准：①年龄7～14岁；②监护人知情同意。排除标准：①近期应用过影响糖、脂代谢或肝功能指标的药物；②空腹血糖>5.6mmol/L或合并糖尿病；③除NAFLD外引发的肝、肾功能异常；④甲状腺、垂体或下丘脑功能异常引发的肥胖；⑤有饮酒史或恶性肿瘤；⑥近3个月有激素治疗史。剔除标准：①临床资料不完整；②不配合完成研究所需检查。402例Hp阳性肥胖患儿中男性240例，女性162例，患儿年龄10.34±1.81岁。另择100例年龄、性别与之匹配的健康儿童作为对照组。3组基线资料详见表1。本研究经笔者医院医学伦理学委员会批准(批号：2019-015-001)。

表1 3组基线资料比较

2.临床资料收集：收集所有受试者年龄、性别、体重指数(BMI)、肝脏B超检查当天空腹血糖(FBG)、胰岛素(FINS)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)等资料。HOMA-IR=FBG×FINS/22.5。采用酶联免疫吸附法检测各组肝脏B超检查当天空腹血浆ANGPTL8水平，试剂盒购自武汉纯度生物科技有限公司，批号：104326。

结 果

1.3组基线资料比较：402例Hp阳性肥胖患儿中合并NAFLD的患者占69.40%(279/402)。肥胖合并NAFLD组BMI、FBG、FINS、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C、ALT和AST水平均高于单纯肥胖组和对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

2.3组ANGPTL8水平比较：对照组、单纯肥胖组和肥胖合并NAFLD组ANGPTL8水平分别为19.59±5.11、22.26±2.28和26.31±3.25ng/ml，差异有统计学意义(F=154.027，P=0.000)。肥胖合并NAFLD组ANGPTL8水平高于单纯肥胖组和对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.ANGPTL8与Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的关系：ANGPTL8诊断Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的ROC曲线下面积(AUC)、最佳截断点、敏感度和特异性分别为0.843(95%CI：0.803～0.877)、25.74ng/ml、68.46%和92.68%(图1)。用限制性立方样条拟合Logistic回归分析ANGPTL8与Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的关系，当节点个数为5时，AIC=314.814，此时AIC值最小，分析结果显示ANGPTL8与Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD有关(χ2=115.87，P=0.000)，呈非线性关系(χ2=53.01，P=0.000)。以ANGPTL8诊断Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的最佳截断点做为参考点，当ANGPTL8<25.74ng/ml时，Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的风险低，反之，则Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的风险高(图2)。

图1 ANGPTL8诊断Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的ROC曲线

图2 ANGPTL8与Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的限制性立方样条图

4.回归模型建立及评价：用Lasso回归分析影响Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的危险因素，选取最小λ纳入分析，结果显示BMI、FBG、TC、TG、LDL-C、ALT、AST和ANGPTL8均是Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的独立危险因素(P<0.05，图3、图4)。将Lasso回归分析筛选的Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的危险因素FBG、TC、LDL-C、ALT、AST和ANGPTL8纳入列线图回归模型，构建列线图，详见图5，经过1000次自助重抽样后，与实际发生情况比较，结果显示C-index为0.971，拟合曲线和校正曲线与理想曲线重合度高(图6)。回归模型方程F=-45.999+3.115×FBG+2.748×TC+2.950×LDL-C+0.120×ALT+0.104×AST+0.323×ANGPTL8，该回归模型诊断Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的ROC AUC、最佳截断点、敏感度和特异性分别为0.971(95%CI：0.957～0.985)、0.795、86.18%和94.62%(图7)。

图3 Lasso回归分析中λ的判定图

图4 Lasso回归分析中各指标系数

图5 列线图模型预测Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的风险

图6 列线图模型预测并发NAFLD与实际发生情况的拟合曲线

图7 列线图模型诊断Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的ROC曲线

讨 论

近年来，随着儿童肥胖和Hp感染的日趋严重，并发NAFLD的情况日趋严重，临床缺乏准确度较高的生物学标志物预示并发NAFLD。目前，关于ANGPTL8与代谢性疾病的研究备受关注，多项研究均表明ANGPTL8可调节糖、脂代谢及胰岛素抵抗，高水平的ANGPTL8可抑制HDL-C介导的胆固醇外排，降低胰岛素敏感度，并通过上述机制诱发糖尿病、冠心病等发病[9～14]。本研究中肥胖合并NAFLD组ANGPTL8水平高于单纯肥胖组和对照组，且单纯肥胖组ANGPTL8水平高于对照组，上述结果提示ANGPTL8与Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD有关，考虑其机制与调节糖、脂代谢有关。

本研究构建了ANGPTL8诊断Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的ROC曲线，结果显示其AUC、敏感度和特异性分别为0.843、68.46%和92.68%，该结果表明ANGPTL8诊断Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的效能较高，但敏感度低，可辅助评价Hp阳性肥胖患儿是否并发NAFLD。此外，限制性立方样条拟合Logistic回归分析结果显示，当ANGPTL8<25.74ng/ml时，Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的风险低，反之，则Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的风险高。上述结果均表明ANGPTL8与Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD有关，推测其可能由Hp和肥胖共同作用参与机体糖脂代谢紊乱过程，并在此过程中靶向ANGPTL8，因此，检测血浆ANGPTL8水平可反映是否并发NAFLD，关于其病理、生理机制仍有待于开展基础研究进一步证实。

既往研究表明，BMI、FBG、TC、TG、LDL-C、AST和ALT是NAFLD发病的独立危险因素[15～19]。为避免混杂因素及各指标共线性等影响分析结果，本研究采用Lasso回归分析Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的危险因素，结果显示，BMI、FBG、TC、TG、LDL-C、ALT、AST和ANGPTL8均是Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD的独立危险因素，与上述研究结果相符。鉴于ANGPTL8诊断Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD敏感度低的不足，本研究构建了由FBG、TC、LDL-C、ALT、AST和ANGPTL8组成的列线图回归模型，删除了对预测结果效能低的指标BMI和TG，结果显示该模型的拟合曲线与理想曲线重合度高，C-index为0.971，上述结果表明该列线图模型具有较高的精准度和区分度，可有效预判Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD。

综上所述，本研究尚存在以下不足：①单中心研究，纳入研究样本量有限；②在样本选取上存在一定偏倚，下一步将开展多中心、大样本量研究验证本研究结论。高水平ANGPTL8的Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD风险高。基于ANGPTL8构建的列线图回归模型有较高的区分度和精准度，可有效预判Hp阳性肥胖患儿并发NAFLD。