输尿管镜钬激光碎石术中结石逃逸的相关影响因素分析

赵双生，齐文旭，郭海峰，粱华民

（山西省阳泉市第一人民医院泌尿外科，山西 阳泉 045000）

输尿管结石多为人体内的结石在排出过程中暂时受阻在输尿管处所致。患者罹患输尿管结石后若得不到及时有效的治疗，其可发生输尿管梗阻、血尿及尿路感染等并发症，严重影响其日常生活[1-2]。目前，临床上治疗输尿管结石的术式主要包括经皮肾镜取石术、URSL、微创内镜取石术等，其中以URSL最为常用。URSL具有操作简捷、创伤较小等特点。但患者在接受URSL时易出现结石逃逸的现象，从而可影响其临床疗效[3-4]。本次研究主要是分析对患者施行URSL的过程中发生结石逃逸的相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年2月至2020年2月期间山西省阳泉市第一人民医院收治的98例输尿管上段结石患者作为研究对象。本次研究对象的纳入标准是：1）患者的病情符合《肾脏和输尿管结石的评价与管理指南》（2019版）中关于输尿管上段结石的诊断标准[5]。2）患者符合接受URSL的各项指征。3）患者的年龄为20～70岁。4）患者知情并同意参与本研究。本次研究的排除标准是：1）患者的临床资料缺失。2）患者合并有心肺功能疾病。3）患者合并有严重的精神疾病及认知障碍。4）患者合并有严重的凝血功能障碍。在这98例患者中，有男性患者64例，女性患者34例；其年龄为25～64岁，平均年龄为（46.52±3.35）岁；其中术前出现轻中度肾积水及重度肾积水的患者分别为36例和62例。将这98例患者按照术中是否发生结石逃逸分为对照组（结石未逃逸,n=67）和观察组（结石逃逸，n=31）。本次研究获得了山西省阳泉市第一人民医院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

对这98例患者均进行URSL，方法是：1）协助患者取截石位，常规铺巾消毒后对其进行连续硬膜外麻醉。2）经尿道置入输尿管镜，同时为患者持续泵注生理盐水，将泵注流速设置为150 ml/min，可根据术中的术野情况适当调整泵注速度。3）通过输尿管镜检查患者的膀胱处是否出现水肿、两侧输尿管开口是否有尿液排出及是否存在病变等情况。4）借助输尿管镜将安全导丝置入输尿管开口，移动输尿管镜至结石位置后向后拉动导丝，以防止结石移位。根据患者的结石情况决定是否为其使用输尿管管路封堵器。5）经输尿管镜操作通道置入光导纤维镜。将光纤头与镜面的距离保持在4 mm，设置相应的工作参数并进行碎石。将结石粉末取出后，为患者留置14～30 d的双输尿管，并对其使用抗生素进行抗感染治疗。术中，观察并记录结石逃逸的情况。医生在操作过程中未在术前影像学检查显示的位置发现结石，则判定为结石逃逸。对两组患者的临床资料进行统计分析，从中找出导致其发生结石逃逸的影响因素。临床资料包括患者的性别、年龄、术前肾积水的严重程度、术中泵注生理盐水的压力、结石大小、结石数量及术中是否使用输尿管管路封堵器。

1.3 统计学分析

对本次研究的数据均采用统计学软件SPSS 22.0进行处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 这98例患者术中发生结石逃逸的情况

这98例患者术中结石逃逸的发生率为31.63%（31/98）。

2.2 对观察组患者术中发生结石逃逸的影响因素进行单因素分析

两组患者的性别、年龄、结石大小及结石数量相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组患者相比，观察组患者中术前轻中度肾积水患者的占比、术中泵注生理盐水的压力＞200 mmHg患者的占比及术中未使用输尿管管路封堵器患者的占比均更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。进行单因素分析发现，术前出现轻中度肾积水、术中泵注生理盐水的压力＞200 mmHg及术中未使用输尿管管路封堵器均是导致观察组患者术中发生结石逃逸的影响因素。详见表1。

表1 对观察组患者术中发生结石逃逸的影响因素进行单因素分析[例（%）]

2.3 对观察组患者术中发生结石逃逸的影响因素进行多因素Logistic回归分析

赋值情况：患者术前肾积水的严重程度为轻中度记1，为重度记0；术中泵注生理盐水的压力＞200 mmHg记1，压力≤200 mmHg记0；术中未使用输尿管管路封堵器记1，使用输尿管管路封堵器记0。以是否出现结石逃逸为因变量，以术前肾积水的严重程度、术中泵注生理盐水的压力及术中是否使用输尿管管路封堵器为自变量，对观察组患者术中发生结石逃逸的影响因素进行多因素Logistic回归分析。进行多因素Logistic回归分析发现，术前肾积水的严重程度、术中泵注生理盐水的压力及术中是否使用输尿管管路封堵器均是导致观察组患者术中发生结石逃逸的独立影响因素。详见表2。

表2 对观察组患者术中发生结石逃逸的影响因素进行多因素Logistic回归分析

3 讨论

输尿管的上段靠近肾盂出口，因此输尿管上段结石患者在进行治疗时易发生结石逃逸至肾盂部位的现象，从而导致其手术失败或疗效不佳。相关的调查数据显示，术中发生结石逃逸至肾盂部位的患者约占接受手术治疗的输尿管上段结石患者总数的25%[6]。提高输尿管上段结石患者手术成功率的主要条件之一是明确其发生术中结石逃逸的影响因素。本次研究的结果显示：1）术前出现轻中度肾积水是导致观察组患者术中发生结石逃逸的影响因素。由此可见，临床上应避免对存在轻中度肾积水的患者使用URSL进行治疗，可对其使用体外冲击波碎石术进行治疗[7-8]。2）术中泵注生理盐水的压力＞200 mmHg是导致观察组患者术中发生结石逃逸的影响因素。在施行URSL的过程中，泵注生理盐水可保持术中视野的清晰度，但泵注压力过大易导致结石位置偏移，从而影响手术进程及临床疗效[9]。因此，操作者需将生理盐水的泵注压力设置为＜200 mmHg，以降低术中发生结石逃逸的风险。3）术中未使用输尿管管路封堵器也是导致观察组患者术中发生结石逃逸的影响因素。在URSL中，使用输尿管管路封堵器可防止结石移动至肾盂或肾盏中，帮助操作者将结石彻底取出[10]。因此，在医疗条件允许的情况下，尽量在施行URSL的过程中为患者使用输尿管管路封堵器。综上所述，对患者施行URSL的过程中发生结石逃逸的相关影响因素主要为患者术前肾积水的严重程度、术中泵注生理盐水的压力及术中是否使用输尿管管路封堵器。