两种手术治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果探讨

张木华，张雄伟，吴汉潮，余承洸，丘 成

（贺州市人民医院，广西 贺州 542800）

输尿管上段嵌顿性结石是一种较为常见的泌尿系结石。此类输尿管结石是指位于输尿管上段直径＞10 mm的结石，结石的近端常会出现中、重度肾积水，且嵌顿部位常可出现输尿管息肉。若不及时采取有效的治疗措施，此病患者的输尿管可出现慢性炎症，使其输尿管的局部管壁出现水肿或息肉增生。经尿道输尿管镜钬激光碎石术（transurethral UReteroscopic Lithotripsy，URL）与微创经皮肾镜取石术（Minimally invasive Nephrolithotomy，MPCNL）都是临床上治疗输尿管上段嵌顿性结石的常用手术[1]。本次研究主要是比较用URL与MPCNL治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象是2019年3月至2020年4月期间贺州市人民医院收治的98例输尿管上段嵌顿性结石患者。本次研究对象的纳入标准是：1）对本次研究的内容知情，并签署了自愿参加本次研究知情同意书的患者；2）经影像学检查确诊发生输尿管上段嵌顿性结石的患者；3）临床资料完整的患者；4）近期未参与其他研究的患者。本次研究对象的排除标准是：1）存在沟通障碍的患者；2）患有肝、肺等器官功能不全的患者；3）不愿参加本次研究的患者。将这些患者平均分为参照组和研究组。在参照组患者中，有男性患者28例，女性患者21例；其年龄为26～67岁，平均年龄为（39.87±10.24）岁；其结石的直径为1.5～2.7 cm，结石的平均直径为（2.21±0.12）cm。在研究组患者中，有男性患者26例，女性患者23例；其年龄为28～68岁，平均年龄为（41.21±10.78）岁；其结石的直径为1.4～2.3 cm，结石的平均直径为（1.99±0.14）cm。两组患者的一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手术方法

对参照组患者进行MPCNL，方法是：使患者取膀胱截石位，对其进行全身麻醉，对其手术部位进行常规的消毒、铺巾。待麻醉起效后，在输尿管镜的引导下，将6F的输尿管导管插入患者患侧的输尿管内。在超声机的引导下，将18号穿刺针经皮刺入预定的肾盏。在导丝的引导下，使用8F筋膜扩张器建立皮下通道，逐渐扩大筋膜扩张器的管径，对通道进行扩张。采用钬激光进行碎石处理，使用内镜灌注泵产生的水流冲掉碎石。手术后，为患者留置双J管和导尿管。在手术后2 d，为患者拔除导尿管。在手术后4周，为患者拔除双J管。对研究组患者进行URL，方法是：使患者取膀胱截石位，对其进行硬膜外阻滞麻醉，对其手术部位进行常规的消毒、铺巾。待麻醉起效后，经患者的尿道将输尿管置入其膀胱内，然后置入输尿管导管，对导管及镜面的角度进行调节。扩张输尿管口，旋转镜体至180°，当镜体进入输尿管后恢复镜位。在输尿管导管的引导下进镜检查，到达结石所在的位置，注意操作应轻柔、注水的速度应适宜。使用阻石网篮防止结石向上移位，使输尿管导管越过结石引流积水，以降低肾盂内压。导入钬激光光纤（光纤的直径为550 μm），将脉冲的能量设置为0.5～1.5 J，将脉冲的频率设置为20～35 Hz。多数结石碎成粉末或细小的颗粒后，会被冲洗液冲出输尿管。其余的小结石颗粒可自然排出体外。手术后，为患者留置双J管和导尿管。在手术后2 d，为患者拔除导尿管。在手术后4周，为患者拔除双J管。

1.3 观察指标及评定标准

1）在手术后第2 d，对两组患者均进行腹部B超检查、CT检查等影像学检查，评估其输尿管中是否有结石残留，对比两组患者结石的清除率。结石的清除率=无结石残留的患者数/患者的总人数×100%。2）在手术后，对两组患者均随访6个月，统计其病情的复发情况。病情的复发率=病情复发的患者数/患者的总人数×100%。3）在手术后第2 d，对两组患者的肾功能及疼痛程度进行评估。使用BS-320型全自动生化检测两组患者血肌酐、血胱抑素C的水平[2]，以评估其肾功能。使用疼痛数字评分法（NRS）评估两组患者疼痛的严重程度。此评分法的总分为10分。患者NRS的评分越低，表示其疼痛程度越轻。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件处理本次研究中的所有数据。计量资料用±s表示，用t检验。计数资料用%表示，用χ²检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术后两组患者结石的清除率及病情复发率的比较

手术后，两组患者结石的清除率、病情的复发率相比，P＞0.05。详见表1。

表1 手术后两组患者结石的清除率及病情复发率的比较[例（%）]

2.2 手术前后两组患者血肌酐、血胱抑素C的水平及NRS评分的比较

在手术前，两组患者血肌酐、血胱抑素C的水平及NRS的评分相比，P＞0.05。在手术后2 d，两组患者血肌酐的水平均高于手术前，P＜0.05；两组患者血胱抑素C的水平及NRS的评分均低于手术前，P＜0.05；两组患者血肌酐的水平相比，P＞0.05；研究组患者血胱抑素C的水平及NRS的评分均低于参照组患者，P＜0.05。详见表2。

表2手术前后两组患者血肌酐、血胱抑素 C 的水平及 NRS评分的比较

3 讨论

输尿管上端嵌顿性结石是临床上较为常见的一种泌尿系统疾病，具有较高的发病率，常会引发泌尿系统梗阻及感染[3-4]。临床上对输尿管上端嵌顿性结石患者主要是进行手术治疗。传统输尿管切开取石术的创伤大，手术中的出血量多，手术后患者恢复的速度慢。腹腔镜下输尿管切开取石术也具有一定的创伤性，需要切开患者的输尿管，这限制了其临床应用。近年来，临床上常用MPCNL和URL对输尿管上段嵌顿性结石患者进行治疗。采用MPCNL对输尿管上段嵌顿性结石患者进行治疗，可有效地缩小取石通道的直径，对患者肾实质的损伤较小，手术后患者恢复的速度较快。研究发现，绝大多数的输尿管上段结石均可采用URL进行处理。此手术是利用钬激光产生的能量使光纤的末端与结石之间水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，进而达到粉碎结石的目的。钬激光对机体的穿透度仅为0.4 mm，因此对输尿管结石患者进行URL，可避免对其结石周围的组织造成损伤，安全性较高[5]。

血肌酐是一种肾功能标志物。手术后，检测输尿管上段嵌顿性结石患者血肌酐的水平可明确手术操作对其肾功能的影响。胱抑素C是一种主要经过肾脏排泄的酶，可反映早期肾功能的变化情况，是评估肾功能的可靠指标[6]。

本次研究的结果证实，与用MPCNL治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果相比，用URL治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果更为理想。