探索平行病历对提升医学生人文素养的作用

文/熊雪芹

平行病历是由哥伦比亚大学Rita Charon教授自创的一种教学工具，它与格式化的标准病历不同，是用非技术性语言书写病人的疾苦和体验，目的是让医学生懂得患者的真实遭遇，以及清晰地审视自己在临床实践中的心路历程1。医学人文素养是医务工作者在帮助患者对抗疾病的过程中，所具备以及表现出的价值观、认知水平、沟通交流能力、同理心、责任心、利他主义等人文关怀和人文精神2。

2001年具有医学和文学背景的Rita Charon教授首次提出“叙事医学”的概念，倡导在医疗活动中通过医学叙事关注医、护、患三者的心理、身体和疾病故事，通过反思、认可、接纳达到相互关系的融洽。

生物医学模式侧重于生物参数，医生的任务仅限于疾病的诊断和治疗，而忽略了患病者作为人的心理和社会需求。在生物-心理-社会模式中，医生不仅要了解疾病，还要了解病人，寻求一个整体的观点，即心理和社会方面与生物方面的内在联系。医学教育的使命是加强医疗实践中的人性化原则，这些原则的主要目标是向未来的医生灌输专业态度、技能和价值观，旨在发展一种整体的病人救护方法和建设新一代有能力应对医学实践挑战的临床医生，这就要求运用教学策略，促进学生自我意识和移情能力的发展和保持3。

从2018年开始，达州职业技术学院临床医学系对临床医学专业二年级学生开展了“叙事医学”教育和叙事能力的培养，鼓励同学们以书写“平行病历”的方式记录自己、家人、见习医院患者的疾病故事，以训练学生认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力——叙事能力1。进入临床实习后，同学们有了更多接触患者的机会，见证了患者及其家属在遭遇疾病时的孤独、无助、痛苦、忧伤、焦虑等内心变化，也经历了从不信任到理解、包容、体谅、被鼓励的成长过程。同学们通过书写“平行病历”，记录患者的疾病故事，提供了反思和回忆的机会，激发反省和思考，帮助患者应对当前的状况和疾病，缓解紧张，解决冲突，体现了医学人文精神的核心——以人为本。

本文收集了69份实习学生书写的平行病历，是34名实习学生在6个多月的实习期间的亲身经历。通过分析学生在实习的不同阶段书写的平行病历，探索其对医学生人文素养提升的作用。

病历基本情况

病历对象

开始实习阶段，同学们选择了自己印象较深的第一个病例，包括：接诊的第一位急诊病人、参与的第一台手术病例、管理的第一位癌症病人或经历的第一位死亡病例。疾病种类有常见的慢性病：糖尿病及其并发症、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾炎等，也有胰腺炎、肺脓肿、外伤、消化道出血、脑溢血、恶性肿瘤，还有肝豆状核变性、肾母细胞瘤、甲状腺功能低下、先天性胆道畸形、中毒、自杀等。患者年龄跨度从新生儿到耄耋老人。

记录特点

在平行病历记录中，对于患者的称呼，如果是老者，同学们大都称呼其某爷爷、某奶奶，中年人称呼其某叔叔、某阿姨，小患儿以小宝宝相称，表现出了对患者的尊敬与亲近。在书写的每一份病历中，都饱含着真情实感：有对年轻患者生命即将逝去时的扼腕痛惜；有面对病患的疾苦自己无能为力而感到的羞愧和自责；有当患者愿意让实习学生为他们治疗护理时表现出的感动与感激；也有面对家属的不信任所感到的难过与委屈；还有对带习老师精湛医术和人格魅力的崇拜与敬仰。

从平行病历中的高频词语看学生的人文情怀

通过阅读和梳理学生们的平行病历，发现同学们在记录疾病故事中反映患者、自己和医护患关系的心理活动、情绪变化的高频词语会随着时间推移有所变化，通过这些变化，能体现出同学们在临床实践中的成长和人文情怀。

根据学生书写平行病历的时间顺序从病历中提取出现频率最高的前10个词语，按照由高到低排列如下表一。

表一 不同时间病历中的高频词语

进入临床初期，实习学生需要熟悉临床工作环境和程序，对他们来说一切都是陌生的，面对一个个需要救治的病患，他们忐忑、惶恐，用了“紧张、焦虑、害怕”等词来表达他们当时的心情。收集和书写病历是他们的主要工作，所以要学习倾听病史，认识到“交流、沟通”的重要性，并向带习老师学习沟通的技巧和方法。在接下来的实习中，同学们面对不信任的患者和家属时表现出了“理解包容”；对患者的病痛用“悲伤、担忧、心痛”表达他们的感同身受；理解医疗职业的“责任、担当”；通过医护患共同努力，战胜疾病时体会到了作为医生的“成就感”；在临床实习工作中同学们也在不断成长，从最初面对生命逝去时的“悲伤、无可奈何”到“敬畏生命”，理解医学是不确定的科学，生命的无常，变得“坚强、乐观、坦然面对”。

在第一阶段的平行病历中，学生主要记录了他们的第一次经历，用“紧张、害怕、慌乱”描写他们第一次接触急诊病人时的心情；用“恐惧、无助、无可奈何”表达第一次看着患者在自己面前死去时的无能为力；第一次经历一位淋巴结肿大的患者活检查出癌细胞时，用了“震惊”，但又“庆幸”能够早发现；当轮转到儿科，看着一个个小患者遭受病痛折磨时用了“心疼、痛苦、心里不是滋味”来表达他们的同理心。在后面的病历中同学们使用了“细心、积极、努力、主动、关注、责任、担当、感动、情怀、陪伴”等词语来表达自己对医疗工作的态度和对患者的感恩。通过一篇篇不同时间书写的平行病历，可以感受到同学们从课堂向临床的地域转变、从学生向医生的角色转变、从胆怯向自信的心理转变过程。

从疾病故事看学生人文素养的提升

生命的感悟

生老病死本是人生常态，当年轻的实习学生们面临同样年轻的生命逝去时有了更多对生命的感悟。在学生的平行病历中记录了这样的一些案例故事。一位刚刚研究生毕业的26岁年轻人，因严重的肺部感染，即将走到生命的尽头。作者第一次见到他时是这样描写的：“双眼紧闭平躺在病床上，依靠着呼吸机维持人体最基本的呼吸功能，年轻俊朗的面庞上戴着冷冰冰的呼吸面罩”“从后来跟患者家属的交流中得知患者刚刚研究生毕业，家里条件不好，都指望着他毕业后出来挣钱，改善家里的生活水平，然而在这个时候，他却倒下了。对于患者，我感到悲愤；我悲，因为他才26岁呀，刚刚研究生毕业，正是大展宏图的时候，现在却是一个将死之人，倒在病床上，一切都要靠姐姐和年迈的奶奶来照顾，世间如此多的美好，却都与他无关；我愤，因为他不早点就医，非要拖到病情严重了才来医院，然而一切都迟了……人活着，不全是为自己而活，还要为家人而活，担负起家庭的责任，注意身体，就是对自己负责，对家人负责。”另一位学生记录了自己参与抢救一位自杀者的经历。“刚接班，就收到急救电话，是一位喝农药的年轻人。经过洗胃，患者当时神志清醒，洗完胃后，我将患者送入ICU病房。两天后，我听到值班的护士说要打电话给殡仪馆，我忙去询问是谁去世了，她告诉我是那位喝农药自杀的小伙子，我顿时心里五味杂陈。虽然前两天他还神志清楚，但知道他情况不是很好，突然听到他离去了，心里还是很难过。虽然不是亲人，但还是觉得可惜，多么年轻的生命啊。不一会殡仪馆的工作人员来了，我默默地将他身上的所有导管拔除，让大叔帮他清洗换上寿衣，整理病房，理好病历。将全部事情做完后，我不由自主地坐在凳子上整理起自己的思绪：也许离开也是一种解脱吧，至少不用忍受病痛的折磨。但我还是认为我们一定要珍惜生命，不管是遇到了什么困难，要相信一定会渡过难关。”

医患关系

如何对待拒绝实习学生的检查和照护，处理好医患关系，是同学们进入临床实习不可回避的现实问题。作为实习学生，遭遇患者和家属的不信任，拒绝他们的检查和治疗，同学们开展过讨论“要是自己的家人，愿不愿意给实习生练手？”他们也表示能够理解，能换位思考。当有患者愿意让实习学生检查和治疗时，他们就会特别感动和珍惜这种机会。一位刚进病房的学生这样记录了她与第一位患者的相处：“这是我实习以来第一次为病人换药，我紧张又害怕，我学的都是课本上的知识，没有实际动手过，我害怕做错。我紧张地想推身边的人去，想借机在旁边看看，可大家都是实习生，都是第一次，没有人上，我只好硬着头皮上。张阿姨人很好，经常笑呵呵地与我们聊天，她见我去换药就主动把伤口露了出来。我拆开纱布，小心消毒，但是我紧张地忘记了把消毒后的棉球扔哪里，也紧张地差点污染伤口。还是张阿姨提醒我，然后还很温柔跟我说不要紧张，知道我们是实习生，不咋会，慢慢学。我终于换好药，包好纱布，很不好意思地说了句：‘阿姨，对不起哈，我第一次弄，有点紧张，弄疼你真的不好意思！’张阿姨笑着说：‘没事，以后就好了。’后面的日子都是我为张阿姨换药，每次我都认真、细心地去做，慢慢地熟练了，就做得很好了。我想我的进步与阿姨的鼓励分不开。”一位在医院实习了4个月的学生在他的平行病历中写下了这样的一段话：“这是一种别的职业很难体会到的信任：一个陌生人，与我相处短短几天，就能够对我掏心掏肺地讲述自己的故事，末了还将自己的身家性命托付给我。构建良好的医患关系是有基础的，因为疾病是医患双方的共同敌人，医患双方是在长期与疾病斗争中结成的战友。”

榜样力量

实习期间，同学们跟着带习老师学习医学技能，同时也向带习老师学习怎么和患者以及患者家属沟通，老师的言传身教感染着身边的学生。同学们在平行病历中也记录了对带习老师的崇拜和感激。有一位糖尿病患者，因为血糖控制不佳，出现了并发症：糖尿病周围血管病变，糖尿病周围神经病变，糖尿病视网膜病变。“1个多月前不慎摔倒，治疗后出院，1周前出现髋关节部位疼痛，来院治疗，他的子女因在外地工作没法照顾老人，老人每天早早的一人来输液，输完液回家还要给瘫痪在床的老伴做饭吃。这天，老人因为一早要去做彩超，头天晚上就只好住在医院内，他没办法只有将老伴锁在家了，出门前他在床旁放2个馒头，1个鸡蛋。第二天早上，老人因为在彩超检查中耽搁了一些时间，回到病房输完液已经是中午了，他一想到瘫痪在床的老伴没饭吃，就急得哭了起来，情绪非常激动。老师忙赶过来安抚老人，并为老人准备了两份饭菜，让老人回去先给老伴吃。老人很感激，我也很感动。老师的善良和细心深深地感染了我，我以后也要做一个老师这样的好医生。实习不仅让我学到了医学专业知识，还学习到了老师们的高尚职业品格。”在这位患者的疾病故事中，实习同学表达出了对患者疾病以外的生活困境的担忧，同时又以自己未能找到帮助他的方法而愧疚，当老师给老人送去午餐时，他也很“感动”，并决心“以后也要做一个老师这样的好医生”。另一位同学记录了一次艰难的医患沟通过程。“在普外科，让我印象最深刻的就是那台肠穿孔修补术。其实难度大的不是手术而是和家属沟通，让他在手术同意书上签字颇费了一番周折。当天我跟带教老师值夜班,大概6点的时候，急诊科来了一位病人，患者是位老年男性，入院前被牛踢伤，当时没有采取任何处理措施。6个小时后，伤者感觉肚子痛得厉害，家属才把他送入医院急诊科。我跟着老师到急诊科会诊。给病人查体时发现腹部肌肉紧张呈现板状腹，我们怀疑病人有脏器破裂，马上给病人做了CT检查。理论上说脏器破裂典型的CT提示就是膈下游离气体，可是当时病人做的腹部CT并没有提示膈下游离气体。我的带教老师告诉我：‘这就是临床跟理论不一样的地方，这种病人要采取急诊手术剖腹探查，估计是有脏器破裂的情况，已经出现腹膜炎了。我们把病人带到住院部，让家属签署手术同意书。’签字的时候老师给他们讲手术治疗措施方案，讲到一半的时候，家属很急躁，冲着老师吼‘你说的我又不懂，能不能先把字签了手术做了再讲。’老师回答道：‘这个是我的职责，你不懂我耐心给你解释，我给你讲了之后，你再签署所有的字。’那个家属签了一半又开始说：‘你给我讲这么多，我要签这么多，你们就是想推卸责任！’主任也过来耐心地解释了几遍，家属还是情绪激动，不能理解剖腹探查，但迫于病人当时的状况，需要马上急诊手术，老师和主任又多次和家属耐心解释，并告知此时病情严重，家属终于停止了争吵。”学生全程参与和见证了医患沟通的艰难过程，明白了医生要面对的不仅是亟待救治的患者，还有处于各种复杂思想状况中的家属。

反思

有一位学生记录了自己对待一位残疾患者从麻木到共情的心路历程。“有一天，老大爷拿着一张胸片找到我，让我帮他看看，我简单地一瞥，就是一个肺部感染。老大爷让我帮忙看看他花了多少钱，‘5 000多块’我直愣愣地回答，每天来问这样问题的病人有很多，我全程没有关注过老大爷的表情，我只关心我的病历写得怎么样了，老大爷什么时候走的我也不知道。不知不觉就下班了，我走到住院部门口，才看见原来外面已经下起了瓢泼大雨，这个时候，我看见了老大爷，因为他的脊柱和左腿（严重变形的脊柱和肌肉萎缩的左腿）太有特点了，我过去问他‘大爷，怎么不回病房休息，在这干吗呢？’大爷回过头来，我看见他双眼已经红了，大爷带着哭腔说了一句话，让我心脏仿佛都抽动了一下‘这才几天啊，就花了5 000多块钱。’我一时竟不知道该怎么回答他，5 000多块钱，对于有钱人来说，可能不算什么，但是对于像老大爷这样的农民来说，他们可能一年都花不到5 000多块钱，5 000多块钱能让一个大爷在医院门口流泪。我只能不停地安慰大爷，告诉大爷还有医保。老大爷让我明白了，作为一名医生，我们不能只关心病人的病情，我们还要从其他方面多为病人考虑，尽可能地减少病人经济、心理上的负担。”

结束语

叙事医学将文学叙事与医疗实践相融合，成为了当下医学人文教育的新模式。叙事医学的三要素是：倾听、再现和归属。有技巧的倾听、通过再现了解他人，由叙事接触而产生伙伴关系，专注倾听和完全再现产生归属感。书写为再现的形式之一，通过书写平行病历描写细节实现关注，通过描写情境实现复杂环境的再现，通过描写医疗决策过程实现医患之间的归属4。学生通过叙事性写作（书写平行病历），经历了自己内心的变化：感激、希望、满足、快乐，表现出了对临床工作参与的积极性，个人的成长感；提高了写作技巧，增强了沟通和临床技能以及对病人的移情感和与病人的联系，有助于更好地理解疾病，使临床医学更富有人性、更充满温情，也有益于诊疗过程。