HBV相关性肝细胞肝癌发生微血管侵犯的危险因素分析

李 涛，李海明，王根旺，刘 迪，周 侃，于松宁

（1.宁夏医科大学临床医学院，银川 750004；2.银川市第一人民医院肝胆外科，银川 750001；3.宁夏医科大学总医院肝胆外科，银川 750004）

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是世界范围内第六大常见癌症，也是第四大癌症相关死亡原因，据估计，超过50%的病例发生在我国[1]。PLC患者病死率极高，其中肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占85%~90%[2]。尽管手术治疗可延长患者生存期，但超过70%的HCC患者在术后5年内仍会复发[3]。乙型肝炎病毒（HBV）感染是HCC的主要病因之一。有学者发现HCC患者中约33%是由于HBV感染引起[1]。在我国肝癌患者中有HBV感染背景者约占90%，HBV相关性HCC比其他病因引起的肝癌更具侵袭性[4]。微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是判断HCC肿瘤侵袭性的重要指标之一，也是术后复发的主要危险因素之一[5-7]。有研究发现[4，8-9]，HBV感染和活跃的复制与HCC患者发生血管侵犯存在明显相关性。目前，关于HCC患者发生MVI的危险因素尚未形成共识，为此本研究从HBV感染的角度分析HCC患者发生MVI的危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2015年1月至2019年12月在宁夏医科大学总医院肝胆外科因“肝占位”行肝切除术的连续性病例共431例，经术后病理检查证实为HCC的患者。排除:1）HBsAg检查结果呈阴性；2）并发非HBV感染引起的肝炎；3）术前行其他抗肿瘤治疗，如TACE治疗、RFA治疗、新辅助化疗；4）非根治性切除者；5）复发性病变；6）缺乏完整的临床资料者。共纳入169例患者。收集患者一般临床资料、术前血清学指标、术前影像学及术后病理检查资料。本研究根据患者术后病理检查结果将他们分为合并MVI组（MVI组）与未合并MVI组（N-MVI组），对两组患者临床资料进行整理和分析。

1.2 诊断标准

HCC的诊断标准符合《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》与《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）》。

MVI的病理诊断标准符合《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）》[10]，在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团。

1.3 分析指标

1.3.1 一般资料 年龄、性别、乙肝病史、术前是否行抗病毒治疗、术前是否行肝癌相关治疗、入院时间。

1.3.2 术前血细胞与血清学指标 乙肝病毒e抗原（HBeAg）、HBV-DNA定量、中性粒细胞绝对值（NEUT）、淋巴细胞绝对值（LYM）、血小板绝对值（PLT）、中性粒细胞绝对值/淋巴细胞绝对值（NLR）、血小板绝对值/淋巴细胞绝对值（PLR）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、凝血酶原时间（PT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原199（CA-199）。

1.3.3 术前影像学检查 是否合并肝硬化、最大肿瘤直径、肿瘤数目。

1.3.4 术后病理检查 有无MVI、组织分型、分化程度、是否侵及肝被膜、肿瘤结节数目、有无卫星病灶。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计数资料用频率和百分比表示，组间比较使用χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。对单因素分析结果中有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HCC患者合并MVI的发生情况

本研究共纳入169例HCC患者HBsAg均为阳性，其中76例患者合并MVI，占44.97%（76/169）。

2.2 MVI组与N-MVI组患者临床特征比较

患者HBeAg是否阳性、是否合并肝硬化、最大肿瘤直径较大、不同肿瘤细胞分化程度、是否侵及肝被膜、是否伴发卫星灶，两组比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）；两组患者年龄、性别、术前抗病毒治疗时间和肿瘤数目差异均无统计学意义（P均>0.05）。见表1。

2.3 两组患者术前血细胞与血清学指标比较

两组患者NEUT、NLR、PLR、GGT、AFP水平比较差异均有统计学意义（P均＜0.05），其他指标两组比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。见表2。

表1 MVI组与N-MVI组患者临床特征比较

表2 HBV相关性HCC患者发生MVI的术前血细胞与血清学指标的单因素分析

2.4 HCC患者发生MVI的Logistic回归分析

对单因素分析中具有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析。变量赋值情况：HbeAg：阴性=0，阳性=1；合并肝硬化：无=0，有=1；侵及肝被膜：未侵及=0，侵及=1；合并卫星灶：无=0，有=1；分化程度：高分化=1，中分化=2，低分化=3。结果显示，术前GGT升高（OR=1.01，P=0.04）、AFP升 高（OR=1.00，P=0.01）、合并肝硬化（OR=6.18，P=0.03）、侵及肝被膜（OR=6.07，P＜0.001）、合并卫星灶（OR=4.32，P=0.01）均是HBV相关性HCC患者发生MVI的独立危险因素（P均＜0.05）。见表3。

表3 HBV相关性HCC患者发生MVI的多因素分析

2.5 AFP与GGT的ROC曲线

为了进一步探究术前GGT、AFP水平对HBV相关性HCC患者合并MVI的预测价值，对这两项变量进行ROC分析。结果显示，术前AFP的ROC曲线下面积为0.62，敏感度和特异度分别为47.40%和75.30%，最佳截断值为381.65 ng·mL-1（P=0.01）；术前GGT的ROC曲线下面积为0.63，敏感度和特异度分别为53.90%和71.00%，最佳截断值为54.50 U·L-1（P=0.01）。见图1。

图1 AFP与GGT的ROC曲线

3 讨论

MVI是HCC术后高复发率和低存活率的独立危险因素[11]，直接影响HCC患者的预后。在癌细胞转移的过程中，肿瘤细胞首先侵入最近的微血管，如肿瘤内的小血管间隙，然后通过这些微血管扩散[12]。如果术前存在的微小肿瘤病灶没有被发现且未被手术切除，将导致肿瘤早期复发。据文献报道[13]，HCC合并MVI者约占21%~63%。本研究发现，HCC根治术后的手术标本中约44.97%（76/169）可以观察到存在MVI。Wei等[8]发现HBV感染及其活跃的复制是HCC发生MVI的独立危险因素。AFP是HCC临床筛查、诊断以及术后疗效评估的最常用的血清学标志物。AFP基因可以在肝癌细胞中转录并释放到循环中[14]。本研究结果提示术前血清AFP水平是HBV相关性HCC患者发生MVI的独立危险因素。有研究报道[15]，血清AFP水平可以反映早期肝癌的生物学恶性程度的高低，它与血管侵袭和肝内转移有关。一项多中心研究发现血清AFP水平是肝细胞癌术后复发的独立预测因子，并与血管侵袭和分化相关[16]。Jin等[14]发现，循环中肿瘤细胞的AFP mRNA水平升高是肝切除术后肝癌血管侵犯的一个有价值的预测指标。这一结果可在一定程度上解释高水平AFP与MVI之间的关系。Schlichtemeier等[17]发现，血清AFP水平≥400 ng·mL-1是MVI发生的独立危险因素，且该研究AFP的最佳截断值与本研究的结果相近。但对于AFP阈值是否能预测不良预后还未达成共识。GGT由肝癌细胞产生并分泌到血液中，是肝细胞损伤的敏感生物标志物，当发生炎症或者肿瘤时，其血清学水平升高。本研究结果显示，GGT升高是HCC患者发生MVI的独立危险因素，且GGT>54.5 U·L-1为最佳截断值，与有关报道结论相符[18]。

在影像学指标中，肝硬化是肝细胞癌预后不良的明确指标[19]。本研究的169例患者中约有90.5%的患者有肝硬化病史，且多因素分析结果提示合并肝硬化是HCC患者发生MVI的独立危险因素。相反，Yang等[20]通过研究发现，肝硬化是双灶性肝癌MVI的独立保护因素，认为有一个肝癌病灶的肝硬化患者，如将出现另一个肝癌病变，第二个癌灶更有可能是一个原发性肝癌，而不是转移性肝癌。

卫星结节又称为子灶，主要是指主瘤周边近癌旁肝组织内出现的肉眼或显微镜下小癌灶，与主瘤分离，两者的组织学特点相似[10]。本研究结果提示卫星结节的存在是MVI发生的独立危险因素。Okusaka等[21]研究发现，卫星结节起源于MVI，分化程度越低的HCC患者卫星病灶的发生率越高。虽然影像学诊断技术有助于发现HCC患者的卫星病变，但目前尚无一种影像学技术能够在治疗前足够灵敏地检测到微小的卫星病变。微小卫星病灶暂时只能通过术后肝组织标本的病理检查进行确定，这严重限制了卫星病灶在术前预测MVI发生时的应用价值。有无卫星病灶或肿瘤是否侵及肝被膜无法在术前被准确评估，因此，如在术中发现患者肿瘤存在卫星病灶或已侵及肝被膜，术后应当警惕患者因MVI而发生早期复发、转移的可能，需对这类患者进行严密随访，以期在肿瘤再次发生时早期干预，增加患者存活时间。

综上所述，患者术前AFP、GGT、肝硬化病史、肿瘤是否侵及肝被膜以及是否存在卫星灶是HBV相关性HCC患者并发MVI的独立危险因素。临床中通过以上5种因素对MVI的发生情况进行初步预估，制订更加合理的治疗方案及手术方式，降低患者的术后复发率。经过长期的研究发现，影响肝癌发生MVI的影响因素较多，由于不同研究者的实验设计不同，所以得出的结果也各不相同，并进一步导致了本研究的结果可能与其他研究结果存在一定的不一致性。今后应扩大研究样本量或进行荟萃分析，得出更加有说服力的结论。