老年脑卒中病人希望水平及其影响因素

2021-06-22李晶晶李玉霞

循证护理 2021年6期

李晶晶，李玉霞

上海中医药大学护理学院，上海201203

脑卒中是由脑部血液循环障碍导致局部神经组织损伤而引发神经功能障碍的一种疾病，现已成为全球获得性残疾的首要原因[1]，是全球60岁以上人群死亡的第二大原因，是我国疾病死亡的主要原因[2]，给病人和社会带来沉重的负担。虽然医学的进步降低了脑卒中的死亡率，但仍有70%以上的脑卒中病人遗留不同程度功能残疾[3]。而老年脑卒中病人因机体免疫力下降、器官功能衰退，其后遗症状更明显，康复进程更缓慢，严重影响病人的日常活动能力和社会参与情况[4]，易使之产生紧张、焦虑、抑郁、悲观等负性情绪[5]，可进一步影响其康复预后和生活质量[4-5]。希望是脑卒中病人一种重要的应对策略和心理资源，能够帮助病人积极适应和应对疾病，提高康复治疗效果[6-7]，使病人对未来生活有坚定的信念，鼓励病人积极实现生活目标，从而提高病人的生活质量[8]。脑卒中病人希望水平的影响因素繁杂多变，如病人一般资料、身心健康状况、疾病认知水平、应对方式、社会支持、自我效能等[8-10]，老年脑卒中病人希望水平的影响因素尚不明确，故本研究旨在探讨老年脑卒中病人的希望水平现状和影响因素，以提高病人希望水平，促进其康复并改善其生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法调查2019年5月—2019年8月上海市4所三级甲等医院就诊的老年脑卒中病人。纳入标准：①符合中华医学会编著的《2016版中国脑血管疾病诊治指南与共识》中脑卒中的诊断标准[11]，并经颅脑CT或核磁共振成像(MRI)确诊；②年龄≥60岁；③经治疗后意识清楚、病情稳定且处于恢复期；④能通过文字或语言交流，知情同意并愿意配合调查者。排除标准：①有精神疾患或伴有严重认知障碍者；②短暂性脑缺血发作者；③伴有严重的心、肝、肺、肾功能障碍及恶性肿瘤者；④盲、聋、失语者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 病人一般资料调查表

由研究者自行设计，内容包括年龄、性别、工作情况、婚姻状况、医保类型、疾病了解程度、脑卒中类型、生活自理情况、是否合并慢性病及疾病严重程度。

1.2.1.2 Herth希望量表(Herth Hope Index,HHI)

HHI由赵海平等[12]于2000年翻译并引入国内，共12个条目，包含3个维度：对现实与未来的积极态度(temporality and future,T)，采取积极行动(positive readiness and expectancy,P)，与他人保持亲密关系(interconnectedness,I)。每个条目采用Likert 4级计分法，“非常反对”～“非常同意”分别计1～4分，其中条目3、条目6采用反向计分，总分12～48分，其中12～23分为低水平，24～35分为中水平，36～48分为高水平。该量表Cronbach′s α系数为0.85，重测信度为0.86，结构效度为0.85[13]。

1.2.1.3 慢性病自我效能量表(Self-efficacy for Chronic Disease 6-Item Scale,SECD-6)

由Lorig等[14]设计，包括症状管理自我效能和疾病共性管理自我效能2个维度，共6个条目。每个条目均采用1～10级评分法，1级表示“完全没信心”，10级表示“完全有信心”，条目均分反映自我效能水平，得分越高说明自我效能越高。该量表Cronbach′s α系数为0.87，重测信度为0.91。

1.2.1.4 医学应对方式问卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)

由Feifel等编制，经沈晓红等[15]汉化，包括面对、回避、屈服3个维度，共20个条目，各维度重测信度分别为0.64，0.85，0.67，Cronbach′s α系数分别为0.69，0.60，0.76。每个条目均采用Likert 4级计分法，以各维度的条目均分作为标准化得分，某种应对策略标准化得分越高表明个体越倾向于采用该种应对方式。

1.2.1.5 领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)

由Zimit等编制[16]，后经姜乾金[17]汉化修订形成中文版，主要用于测量个体自我领悟多层面社会支持的工具，共12个条目，包括家庭支持和家庭外支持(朋友、亲戚、领导、同事)2个维度，量表Cronbach′s α系数为0.840[18]。每个条目均采用Likert 7级评分法，总分为所有条目得分之和，总分12～36分为低支持状态，37～60分为中等支持状态，61～84分为高支持状态。

1.2.1.6 改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)

由Warlow在Rankin量表的基础上进行修改，主要用于测量病人的独立生活能力和卒中后各功能恢复情况，共有6级，等级越高卒中后残疾越严重[19]。

1.2.2 调查方法

调查时由研究者使用统一的指导语向被调查者解释调查的目的和意义，获得同意后向其解释问卷填写的方法和注意事项，能独立完成者自行填写；不能独立完成者在研究者不加任何暗示地口述或解释问卷内容后独立做出选择，再由研究者确认并记录。问卷当场发放，当场回收并核查，若发现漏填或错填，及时补充和修正，以确保问卷的完整和有效性。共发放问卷230份，有效回收224份，有效回收率为97.39%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 老年脑卒中病人的一般资料

224例老年脑卒中病人年龄为60～92(69.29±8.71)岁，男性居多(65.2%)，现基本为已婚(95.1%)、离休/退休(97.3%)状态，91.5%有城镇医保，91.1%为缺血性脑卒中，51.8%病人生活需要协助/照顾，90.6%病人伴有慢性病，73.7%病人对疾病有部分了解，详见表1。

2.2 老年脑卒中病人希望水平

老年脑卒中病人HHI得分为(34.29±4.12)分，其中25%为高等水平、74.1%为中等水平，总体处于中等及以上水平。各维度得分由低到高依次为：对现实与未来的积极态度 (10.53±1.58)分，与他人保持亲密的关系 (11.74±1.68)分，采取积极的行动(12.02±1.62)分。

2.3 不同特征老年脑卒中病人希望水平的单因素分析(见表1)

表1 不用特征脑卒中病人希望水平比较(n=224)

2.4 老年脑卒中病人希望水平与自我效能、医学应对方式、领悟社会支持的相关性分析

老年脑卒中病人SECD-6得分为(7.21±1.78)分，处于中高等水平；MCMQ各维度标准化得分由高到低依次为：屈服(1.99±0.73)分、面对(1.92±0.57)分，回避(1.86±0.37)分；PSSS总分为(53.84±12.07)分，为中等支持状态。病人希望水平与其自我效能、应对方式和领悟社会支持的相关性分析结果见表2。

表2 脑卒中病人希望水平与自我效能、应对方式、领悟社会支持的相关性(r值)

2.5 老年脑卒中病人希望水平的影响因素分析

以HHI总分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量疾病了解程度、合并慢性病情况和疾病严重程度3项，面对应对、屈服应对及慢性病自我效能和领悟社会支持的各维度得分和总分作为自变量，进行多元逐步回归分析，进入水平α=0.05，剔除水平β=0.10，自变量赋值情况见表3。脑卒中病人希望水平的多元逐步回归分析结果显示：最终进入回归方程的影响因素有5个，分别为面对应对、疾病了解程度、屈服应对、疾病共性管理自我效能和家庭支持，可解释希望水平49.2%的变异量，见表4。

表3 自变量赋值情况

表4 脑卒中病人希望水平的多元逐步回归分析

3 讨论

3.1 老年脑卒中病人希望水平

希望是脑卒中病人自我激励和自我维持的“生命力量”，可指导病人以积极乐观的态度期待目标的实现[7,20]，它不仅会影响病人适应脑卒中创伤的能力，还会对病人的长期康复策略产生重大影响[7]。本研究中老年脑卒中病人希望水平得分为(34.29±4.12)分，总体处于中等及以上水平，可见尽管脑卒中病程长且恢复慢，但绝大多数的老年脑卒中病人仍对康复抱有希望，与景颖颖等[8]的研究结果一致，与杨莘等[21]的研究结果稍有不同。分析原因可能是：本研究的研究对象是老年脑卒中病人，常合并慢性病或器官功能退行性病变，其后遗症更明显，康复进程更为缓慢，在一定程度上限制了病人的活动和自理能力，影响了其对生活及康复的信心[22]，故绝大多数(74.1%)老年脑卒中病人处于中等希望水平。景颖颖等[8]的研究中82.85%为老年脑卒中病人年龄为(71.68±12.26)岁，故与本研究结论相一致；而杨莘等[21]的研究对象年龄为(58.43±12.88)岁，且生活均可自理，故其研究中的脑卒中病人希望水平相对较高。本研究单因素分析发现，不同疾病严重程度的脑卒中病人希望水平得分差异有统计学意义(P<0.05)，亦证实了这一点。另外，本研究脑卒中病人希望水平的各维度得分中“对现实与未来的积极态度“得分最低，提示临床护士可通过同伴支持、列举成功案例等方法来帮助病人树立自信心，鼓励其以积极、乐观的态度面对疾病，指导病人主动学习并采取积极行动来改善症状，恢复身体机能，使疾病获得良好的控制和转归，从而改善其生活质量。

3.2 老年脑卒中病人希望水平的影响因素

3.2.1 社会支持

社会支持能有效缓冲病人的社会心理压力，减轻其不良体验，从而提高其希望水平。本研究发现：老年脑卒中病人领悟社会支持水平与希望水平呈正相关，与既往研究结果[8,21]一致，说明强有力的支持系统有利于病人维持和发展希望。此外，家庭支持维度进入了回归方程，提示家庭支持是重中之重，家人的探访、照顾和激励有助于病人保持希望。分析原因可能为：老年人患脑卒中后更依赖于家人对其的照顾，良好的家庭支持能为病人提供优质的照顾并有利于病人正确认识疾病，可缓解老年病人对疾病治疗及康复的担忧，减轻其心理负担[22]，使之能够更好地应对疾病，而成功的应对经历会提高病人的希望水平，让病人对疾病康复充满信心，更乐于接受疾病的挑战[8,23]。提示临床护士要多关注老年病人的精神需求和心理健康，应加强对病人家属的疾病指导，提高其协助病人管理疾病的能力，同时应鼓励家属多与病人沟通，给予病人情感上的支持，与病人共同回忆并发现生活中积极美好的事情，帮助其重拾对生活的信心和希望，从而有效应对疾病。

3.2.2 应对方式

应对方式是个体为缓解心理压力而采取的行为策略。本研究发现，老年脑卒中病人希望水平与面对应对呈正相关，与屈服应对呈负相关，说明趋于采取面对应对的病人希望水平越高，趋于采取屈服应对的病人希望水平越低，与既往的研究结果[9]一致。分析原因可能是：采取面对应对的病人，能够以积极的心态面对疾病，主动地交流病情、参与决策，有利于实现病人的目标，提升病人对康复和治疗的信心[24]，从而提高其希望水平；而采取屈服应对的病人，常感觉疾病无法控制和治愈而自暴自弃或听天由命，故希望水平相对较低。有研究表明，只要脑卒中病人积极地面对未来，并生活在能够应对疾病带来的任何残疾的期望之中，就可将康复的机会最大化[7]，并且希望本身也是一种积极的应对资源[6]，故临床护士应鼓励脑卒中病人采取积极的应对方式来维持和提升其希望水平；对于趋于采取屈服应对的病人，应注意分析原因并给予支持，使病人能够转变应对方式，积极面对疾病，参与康复。

3.2.3 自我效能

本研究结果显示，老年脑卒中病人慢性病自我效能与其希望水平呈正相关，与王筱筱等[10]的研究结果一致。分析其原因可能为病人慢性病自我效能水平越高，说明其对控制疾病症状和解决疾病共性问题的信心越足，越能够适应疾病带来的生活改变，及时调整身心状态，积极配合康复治疗，改善身心健康状况[10]，从而有利于希望水平的提高；反之，病人容易产生自卑、逃避等消极情绪，对康复治疗的态度消极[10]，故其希望水平下降。有研究发现，自我效能水平高的个体在面对外界挑战时，更易产生令人期待的结局[25]。此外，本研究中疾病共性管理自我效能进入了回归方程，提示临床护士在采取措施提高病人的自我效能水平时，要着重提高病人疾病共性管理的能力，因为老年脑卒中病人多合并有多种慢性病，加强病人对疾病的共性管理，有助于控制其他脑卒中相关的危险因素，更有助于疾病的康复和预后，能提高病人对治疗的信心，从而提高其希望水平。

3.2.4 疾病了解程度

本研究发现，老年脑卒中病人对疾病的了解程度越高，则其希望水平越高，与既往研究结果[21]一致。分析原因可能为：①疾病知晓率的提高使病人对疾病本身及康复方案的认识更深入，疾病不确定感降低，病人能积极面对疾病，主动配合治疗[26]，促进功能康复，最大限度地降低残疾率，从而提高病人的希望水平；②充分了解疾病的严重程度和预后能使病人在疾病的严重性和未来的可能性之间保持平衡，使病人保持真实的希望，从而有利于提高病人的希望水平[9]。因此，临床护士应及时评估病人对疾病的了解程度，从而有针对性地对病人开展健康教育，使病人对疾病有一个全面、客观的认识，并能够积极主动地配合治疗，以提高病人希望水平。