全面质量管理模式下“两部三级”质量控制在提高护理文件书写质量中应用

鄂海燕，唐 玲，王亚丽，魏永春，董玉霞，姜 婧

(北京中医药大学东方医院1.肛肠科；2.护理部；北京，100078)

全面质量管理是以持续改进为目的，系统地、有计划地推动整个管理工作向前发展［1］。护理文件书写作为护理工作中的一项重要内容［2］，是护理人员根据患者在院期间病情发展实施护理实践的最原始记录，是病案的重要组成部分［3］，在发生纠纷时，更是医疗损害赔偿诉讼中医方举证的重要证据［4］，具有法律效力。随着全民法律意识的提高，完善护理文件、降低护理文件书写错误发生率具有重要意义。同时，护理文件书写质量的好坏还体现了护理人员的业务技术水平，也是评价一个科室护理质量和管理水平的重要指标之一。实际临床工作中发现，部分护理人员护理文件书写存在内容缺失、书写不规范等问题，存在一定的安全隐患。如何书写符合要求的护理文件，减少记录缺陷引起的医疗纠纷，尽快提高书写质量，已成为管理者亟待解决的重点、难点内容［5］。为了提高护理文件书写质量，科室改进了质控方法，建立并实施了严格的“两部三级”质量控制小组，对护理文书进行环节质量控制和终末质量控制，取得了较好的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取实施“两部三级”质量控制小组前(2015年)科室护理文件书写病例50份，以及实施“两部三级”质量控制小组后(2016年和2017年)护理文件书写病例各50份。对比分析3年护理文件书写情况。

1.2 方法

实施“两部三级”质量控制小组前(2015年)，护理文件书写由科室各小组责任护士进行质量控制，各尽其责。实施“两部三级”质量控制小组后(2016年和2017年)，科室基于全面质量管理模式建立“两部三级”质控小组。

1.2.1 “两部三级”质控小组组成

1.2.1.1 “两部”组成：“两部”包括日常检查组和终末检查组。

1.2.1.2 “三级”检查组成：日常检查组由责任组长、责任护士、夜班总控员组成；终末检查组由夜班出院病例总查、质控责任护士、护士长组成。见图1。

图1 “两部三级”质控小组成员构成

1.2.2 人员资质要求

1.2.2.1 日常检查组：责任组长由N3级、工作7年以上有丰富临床经验的护师，或主管护师担任。责任护士由N2级、工作3年以上护士担任。夜班总控员由N3或工作7年以上护师担任。

1.2.2.2 终末检查组：护士长、夜班出院病例总查由大夜班护士承担，总质控责任护士由各组组长担任。

1.2.3 各部组员要求

1.2.3.1 日常检查组：按照文件书写要求对在院运行护理文件进行严格检查、核对、及时反馈问题、严谨修改。

1.2.3.2 终末检查组：控制终末护理文件质量，以确保每一份护理文件病历的完整性、客观性、逻辑性、真实性。

1.2.4 具体检查内容流程

1.2.4.1 日常检查部：责任护士是护理文件的主要负责人，主管患者的各项治疗和护理工作，负责书写护理记录，执行各项医嘱。按照书写要求进行严格检查、核对。对于护理记录中出现的问题，及时与责任人沟通，要求24 h内改正缺陷，并交与责任组长审核，特殊问题需要交由护士长处理。对于各类书写签字存在的问题，要求12 h内处理。及时、有效与责任人沟通，要求各级护士每班下班前，对于自己书写的护理记录按照护理文件书写要求进行自检自查；对执行的临时医嘱，在核对医嘱时，及时准确签字，对于发现的问题，责任人当班改正；各组建立问题登记文档，告知出现的具体问题，在记录本上进行登记交接。日常三级质控是承上启下的重要环节，也是本次整改的重点，此环节的质控护士需要有较强的工作能力，熟练掌握护理文件书写制度。夜班总控员对科室全部的护理文件书写进行检查。重点内容为：书写的逻辑性、客观性、真实性、缺项、漏项、书写及签字的及时性、不正确涂改项目等。夜班总控员要求有较强的责任心，对每一份护理文件均要仔细核查，有问题及时记录，沟通核实，有依据查原始记录，经与责任组长核对后更改。此环节的质控是确保护理文件查漏补缺、病历完整性的重要环节。

1.2.4.2 终末检查部：控制终末质量，以确保每一份护理病历的完整性、客观性、逻辑性、真实性。对于检查合格的病历，护士长与责任护士分别在在质控护士和责任护士栏签名后交病案室，确保不合格、有问题的病历不出科。

1.2.5 信息反馈

做好信息反馈是整改的前提。护士长要求日常质控护士建立护理文件质控检查登记本，将现存问题和责任人进行登记汇总。每月由各组组长进行PDCA护理文件书写质量分析会，对存在的问题进行分析，提出相应的整改措施。

1.2.6 建立分级培训和考核制度

科室制定并细化了书写护理记录流程、核对医嘱流程、执行医嘱流程、临时医嘱签字流程，强化了“两部三级”质控护士的相互沟通和协作，完善了中间环节，开展分级和个人针对性培训，确保了护理文件书写质量。每月考核中护理文件书写相关考题占总体比例的30%，考后及时分析。针对不明确的、反复发生的问题，护士长与护理部及时沟通，寻求改进措施，及时反馈给各级护士，严格遵照执行。

1.3 观察指标

护理部按照《病例书写规范》［6］并结合医院护理文件书写要求对病例进行检查，检查内容包括体温单、长、短期医嘱单、护理记录单，每份病历按各项分值得分情况进行评分，记录每份病例的总分。比较3年护理文件书写评分的平均评分及全院排名情况。

2 结果

科室护理文件书写考核评分结果显示，2015年度为97.70分，全院排名第16名；2016年度为98.53分，全院排名第10名；2017年度为98.88分，全院排名第3名。实施“两部三级”质量控制后，科室护理文件书写质量得到明显提升。

3 讨论

随着现代社会飞速发展，患者生活水平以及法律意识不断提高，也越来越关注医院的护理质量，这就要求医院管理层必须提高护理人员的工作能力，提高整体护理质量。传统护理模式已渐渐地不合现代护理的要求［7-8］。如何培养具有扎实的中医护理基本理论、基础知识和较强的中医护理传承能力、中医护理思维能力、实践能力和创新能力的新型中医护理人才，从而提升中医护理整体水平，是现代中医护理需要持续探索的课题［9］。在护理工作中实施全方位、全过程的全面质量管理，是一种科学、有效的改善护理管理的方法，在全体医护人员参与及全方位管理的基础上［10］，能对医院护理工作进行持续改进，制定行之有效的护理管理制度，加强对护理人员的培训，从而提高业务水平［11］。

科室自2016年来，在全面质量管理模式基础上，建立“两部三级”质控小组，按照每位护士的级别、文化水平、工作能力、工作经验等，分工明确，分级负责。规范了各级质控护士的职责，细化了各项工作的流程，规范了护理文件书写标准，加强了护士培训，及时做好信息反馈。各级护士能够自觉进行自我管理，自我监控，能够相互沟通、相互协作，加强了环节质量控制和终末质量控制，护理文件书写质量得到了明显的改善和提高。全面质量管理模式下建立“两部三级”质控小组相对于常规质控，一方面可以合理安排人员、优化自愿分配；另一方面能明确各层责任，使其意识到自身的工作与价值，提高护士的积极性与责任感，提高护理文件书写质量的同时，避免因护理文件书写缺陷造成的医疗纠纷。

利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。