慢性心力衰竭住院患者营养风险评估的临床应用研究

盛 虹，章安迪

（上海交通大学医学院附属瑞金医院a.老年病科，b.心脏内科，上海 200025）

慢性心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重阶段，也是患者主要的死亡原因之一。尽管在过去的20 年里，心血管疾病药物治疗和器械治疗的发展改善了患者预后，但患者的生活质量仍然很差，尤其是在疾病的晚期[1]。影响心衰患者预后的因素很多，其中包括营养不良[2]。由于慢性心衰患者极易出现胃肠道淤血，引发食欲减退等情况，所以容易出现营养不良。慢性心血管疾病患者入院时有27.9%存在营养风险[3]。因此，早期明确慢性心衰住院患者的营养状况，及时进行营养干预能够改善其临床预后。营养风险筛查2002 （nutritional risk screening 2002，NRS 2002）量表（以下简称NRS 2002）是2003 年欧洲肠外肠内营养学会推荐的一种营养评价工具[4]，中华医学会肠外肠内营养分会在国内大样本研究的循证基础上，证实了该筛查工具在国内临床患者中的适用性，明确推荐NRS 2002 可作为住院患者营养筛查的首选工具[5]。基于目前国内针对慢性心衰住院患者营养风险筛查的文献较少，本研究拟应用NRS 2002 对入住本院心内科住院的慢性心衰患者进行营养风险筛查，评估营养风险对其心功能以及预后的影响。

资料与方法

一、资料

采用前瞻性研究方法，共纳入2020 年1 月至2020 年6 月入住我院心内科的165 例慢性心衰患者，其中男性103 例，女性62 例，年龄为21～92 岁，平均年龄为（62.1±14.5）岁。心衰诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》的标准[6]，具体如下。①有基础心脏病病史；②有肺循环（或）体循环淤血的症状及体征；③有客观检查并评价心功能的依据（如胸片、心脏彩超、心房利尿钠肽等）。本研究的患者均符合以下入选标准。①心衰病史>6 个月；②年龄>18 周岁；③纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（以下简称NYHA Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级）。本研究排除标准为具有以下任一情况。①入院前14 d 内发生急性心肌梗死、重症心肌炎；②严重肝肾功能不全；③甲状腺功能亢进、恶性肿瘤、器官移植、感染性疾病；④生活不能自理，有严重精神疾病者及不能理解问卷内容者。

二、方法

1.心功能分级：按照NYHA 心功能分级[6]，Ⅰ级为活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸；Ⅱ级为活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸；Ⅲ级为活动明显受限，休息时刻无症状，轻度日常活动即引起显著的气促、疲乏或心悸；Ⅳ级为休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。

2.营养风险评估：在患者住院48 h 内，由专业人员采用NRS 2002 完成患者的营养风险评估。NRS 2002 评分由营养状况、疾病严重程度、年龄三方面组成。其中，营养状况评分如下，0 分为营养状况正常；1 分为3 个月内体重下降>5%或前1 周饮食降至正常需求的50%～75%；2 分为2 个月内体重下降>5%或体质量指数 （body mass index,BMI）在18.5～20.5 kg/m2，一般状况差或前1 周饮食降至正常需求的25%～50%；3 分为1 个月内体重下降>5%或BMI<18.5 kg/m2，一般状况差或前1 周饮食降至正常需求的25% 以下。疾病严重程度评分参考文献[7]的方法，即NYHA Ⅱ～Ⅲ级患者，健康状况下降，但能定期下床，计1 分；患者为NYHA Ⅳ级，多数情况因病卧床，计2 分；对于NYHA Ⅳ级且需重症监护治疗的患者，计3 分。总分=年龄（<70 岁计0 分，≥70 岁计1 分）＋营养状况评分＋疾病严重程度评分。NRS 2002 评分≥3 分者认为存在营养风险，评分<3 分者为暂时无营养风险。

3.人体测量和实验室参数的收集：入院时测定患者的身高、体重，计算BMI （kg/m2）。入院第2 天空腹采集血标本，检测营养相关的生化指标，包括血红蛋白、前白蛋白、白蛋白、三酰甘油和总胆固醇、C 反应蛋白、血肌酐，以及评估心衰的生物学标志物脑利尿钠肽前体 （pro-brain-type natriuretic peptide，pro-BNP）。估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR） 采用适合中国人群的肾脏病膳食改良公式计算[8]。

4.左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）：入院48 h 内应用美国Philips Epic7 心脏超声诊断仪测定患者的LVEF。

5.再入院率：所有患者均随访6 个月，以患者出院后6 个月内因心功能恶化再次入院为观察终点。

三、统计学处理

应用SPSS 17.0 软件包进行数据统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示；不符合正态分布的数据以中位数（第25 百分位数，第75 百分位数）表示；计数资料用百分比表示，计量资料组间两两比较采用t 检验，计数资料以例数或率表示，组间比较采用χ2检验。参数间相关性检测采用Spearman 秩相关检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、基本情况

165 例慢性心衰患者的营养风险评估、心功能分级和基本情况见表1。165 例患者中有83 例的NRS 2002 评分≥3 分，其营养风险发生率为50.3%。83 例存在营养风险的患者中，男性有49 例（59.0%），女性为34 例（41.0%）。NRS 2002 评分≥3 分组的平均年龄高于<3 分组（P<0.05），≥3 分组（有营养风险的患者）中年龄≥60 岁患者的百分比为73.5%（P<0.05）；NRS 2002 评分≥3 分组中NYHA Ⅲ级以上患者占比明显高于<3 分组，BMI明显低于<3 分组 （P<0.05）；≥3 分组的血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、胆固醇水平及eGFR 均低于<3 分组（P<0.05）。2 组间的pro-BNP、C 反应蛋白、三酰甘油、血肌酐水平差异无统计学意义（P>0.05）。

二、NRS 2002 评分与再入院率之间的关系

随访6 个月内，165 例慢性心衰患者中共有24 例因心功能恶化再入院，其中NRS 2002 评分≥3 分组13 例（15.7%），<3 分组中有11 例（13.4%），2 组间差异无统计学意义（P<0.05）（见表1）。

表1 不同营养评分组的患者基本线特征比较[n（%），±s]

表1 不同营养评分组的患者基本线特征比较[n（%），±s]

注：表中P 值为NRS 2002 评分<3 分组与≥3 分组间比较。BMI：体质量指数；LVEF：左室射血分数；pro-BNP：脑利尿钠肽前体；eGFR：估算的肾小球滤过率。

三、NRS 2002 评分与临床指标相关性分析

采用Spearman 秩相关检验对NRS 2002 评分与营养相关指标（如BMI、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、三酰甘油、胆固醇）以及与eGFR、年龄、NYHA 心功能分级之间进行相关性分析。结果显示，NRS 2002 评分与BMI 及血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、三酰甘油、胆固醇、eGFR 水平呈负相关（P<0.05），与年龄、NYHA 心功能分级呈正相关（P<0.05）（见表2）。

表2 NRS 2002 评分与临床指标之间的相关性

四、各NYHA 心功能分级间NRS 2002 评分、pro-BNP、LVEF、前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、BMI的分布

在不同的NYHA 心功能分级患者中，NRS2002 评分、pro-BNP、白蛋白水平总体分布差异具有统计学意义（P<0.05）。对不同心功能分级组间进行两两比较发现，NRS 2002 评分、pro-BNP、白蛋白水平在NYHA Ⅱ级组与NYHA Ⅲ级组、NYHAⅡ级组与NYHA Ⅳ级组之间差异有统计学意义 （P<0.05），而在NYHA Ⅲ级组与NYHA Ⅳ级组之间差异无统计学意义（P>0.05）。各组间的BMI、LVEF、前白蛋白、血红蛋白水平差异均无统计学意义（P>0.05）（见表3）。

表3 不同心功能分级间NRS 2002 评分及各营养相关指标分布差异（±s）

表3 不同心功能分级间NRS 2002 评分及各营养相关指标分布差异（±s）

a)：与NYHA 心功能Ⅱ级相比，P<0.05；BMI：体质量指数；pro-BNP：脑利尿钠肽前体；LVEF：左室射血分数。

讨 论

慢性心衰是一种复杂的临床综合征，具有发病率高、致残率高、再入院率高、病死率高的特点[9]。2017 年6 月发布的 《中国心血管病报告2016》概要指出，对10 个省市共20 个城市超过1.5 万人的调查，估算目前我国心衰患病率为0.9%～1.4%，患病人数达到450 万，虽然心衰病死率呈下降趋势，但随着年龄的上升，人群心衰患病率显著增加[10]。尽管营养不良在慢性心衰诊治过程中容易被忽视，但随着慢性心衰病程的演进，长期的慢性消耗以及体循环或肺循环淤血所致的食欲减退、吸收不良等因素均可造成营养不良的发生率普遍升高[11]。近年来的研究发现，营养不良是慢性心衰患者不良临床结局的独立预测因子[12]。欧洲心脏病学会的急、慢性心衰治疗指南建议，对心衰患者的营养不良有必要进行监测和预防[1]。2020 年中华医学会肠外肠内营养学分会发布的《老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识》[13]也推荐医师对老年慢性心衰患者给予营养咨询干预，以改善其预后。筛查慢性心衰患者是否存在营养风险或者营养不良，可以识别可能发生不良临床结局的高风险患者，给予合理的干预治疗可达到改善患者预后的目的。

一、慢性心衰患者营养风险的发生率

目前临床上有较多涉及营养筛查和评估的工具，但对于在慢性心衰竭患者中应用的首选工具尚未达成共识。国内外多个指南均推荐将NRS 2002作为住院患者营养风险筛查的工具。2016 年，Tevik等[7]首次将NRS 2002 运用于评价131 例心衰患者的营养状态，并将疾病严重程度根据NYHA 心功能分级来进行评分，发现营养风险的发生率为57.3%。本研究结果显示，165 例慢性心衰患者的营养风险发生率为50.3%，该结果与前人的研究结果基本相近。而在不同心功能分级患者中，NRS 2002评分在NYHA Ⅱ级组与NYHA Ⅲ级组、NYHA Ⅳ级组之间差异也有统计学意义，提示心功能分级与NRS 2002 评分间存在着一定的关联，故心衰患者的营养风险不容忽视。同时，本研究也发现，发生营养风险的患者以老年患者居多，在年龄大于60 岁的慢性心衰患者中有营养风险的占63.5%。年龄本身就是老年人发生营养不良的风险因素之一[14]。以往的研究发现，年龄是心衰患者全因死亡率的独立因子，究其原因考虑为老年慢性心衰患者多为舒张功能不全性心衰、病程长、营养不良发生率高，加之心衰时心肌处于高代谢、高消耗的状态，更易导致并加重心脏的能量代谢障碍，两者相互作用，最终导致心衰的进一步恶化[15]。因此，在慢性心衰患者诊治过程中，医师需要更加关注老年人的营养状况。另外，为探讨营养风险对于慢性心衰患者不良临床结局的影响，本研究把再入院率作为重要事件，但结果显示NRS 2002 评分≥3 分组与<3 分组之间的再入院率没有统计学差异，与以往的研究并不一致[16]。这个结果可能与随访时间短，入选患者为心功能相对稳定的慢性心衰患者有关。

二、NRS 2002 评分与传统营养评估指标的关系及意义

BMI、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、血脂作为传统的营养评估指标，有研究认为这些指标可预测心衰的临床结局[17]。本研究发现NRS 2002评分≥3 分组的患者BMI、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、胆固醇水平均较<3 分组下降，并且这些指标与NRS 2002 评分间有较好的相关性，这与其他研究结果相符[7,16]。但需要注意的是，本研究分析心功能分级与这些指标间的关系时发现，BMI、前白蛋白、血红蛋白在NYHA Ⅱ级～Ⅳ级3 组间差异并无统计学意义，BMI 并没有因为心功能分级的加重而呈现数值的明显下降。Bonilla-Palomas 等[18]的研究认为，由于心衰患者机体发生氧化应激导致炎症反应、肝脏淤血导致蛋白合成能力下降，加之外周水肿导致体液稀释等诸多因素，都会影响单项营养学指标对其营养状态评估的准确性，因此单一的BMI 以及营养相关实验室指标并不能完全准确反映心衰患者的营养状态，可以结合NRS 2002 来评估慢性心衰患者的营养风险。

NRS 2002 不仅综合了多个营养学指标，还结合了患者年龄、疾病严重程度以及膳食摄入量的改变，可以作为评估慢性心衰患者营养状态的工具。Kondrup 等[19]认为，与主观综合性营养评估及微型营养评定法这2 种工具相比，NRS 2002 能更加简单、快速地对住院患者进行评估，患者易于接受，而本研究结果也进一步证实了NRS 2002 在慢性心衰住院患者营养风险评估中的临床价值。

三、不同NYHA 心功能分级与NRS 2002 评分

本研究显示，NRS 2002 评分≥3 分组中NYHAⅣ级患者的百分比明显高于<3 分组。LVEF 和pro-BNP 是国内外指南推荐、临床常用的2 个反映心功能的客观指标。LVEF 经超声心动图进行测定，可初步评估心脏功能。pro-BNP 检测被推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估[6]。在Tevik 等[7]和赵新闻等[16]的研究中均提示，有营养风险组较无营养风险组患者的LVEF 值更低、pro-BNP 值更高。

本研究尚存在一定局限性。本研究随访时间只有6 个月，随访期间无患者发生死亡事件；入选患者年龄相对偏年轻（中位年龄65 岁）；入选患者经排除标准筛选后纳入的病例数较少，导致研究样本量偏小；研究纳入的一般资料与观察指标相对较少，上述情况均有可能影响数据分析。虽然本研究发现NRS 2002 评分与NYHA 心功能分级之间存在一定的关联，但尚不足以支撑NRS 2002 评分与心衰严重程度存在一致性的结论。作为初步探索性研究，在目前结果的基础上，本研究后续将继续增大样本量、完善观察指标进行扩大验证，论证NRS 2002 在慢性心衰患者营养筛查评估中的应用价值。

总之，慢性心衰住院患者营养风险的发生率较高，NRS 2002 作为一项简单、快捷、非侵入性营养筛查评估工具，适用于慢性心衰患者住院时的营养风险评估。利用营养筛查评估工具早期对患者进行营养筛查评估，及时给予合理的营养干预，是改善慢性心衰住院患者预后的一项重要措施。因此，营养风险筛查可作为住院慢性心衰患者整体评估的一部分。