床旁检测心脏型脂肪酸结合蛋白和肌钙蛋白Ⅰ在急性冠状动脉综合征中的价值

刘纲毅，谢妹珍，李丽敏，蒙毅军，余洪立，刘志华

（柳州市人民医院检验科1，放射科2，广西 柳州 545006）

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是急诊科常见的危急重病，包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）和急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），以及介于AMI 和UA 之间的ACS 患者，其中急性心肌梗死（AMI）是ACS 中最危险类型，但非AMI 的ACS 也随时可能转归为AMI，如得不到及时治疗病死率很高。目前，临床上多用高敏肌钙蛋白评估ACS 的诊断、治疗和预后等，但该标志物只能在实验室内检测，不适合在临床使用，而床旁快速检测（POCT）肌钙蛋白Ⅰ和心脏型脂肪酸结合蛋白，可在10～15 min 内为临床提供心肌损伤评估指标，为诊疗ACS 争取宝贵时间。本研究通过分析急性冠状动脉综合征患者的床旁检测肌钙蛋白Ⅰ、心脏型脂肪酸结合蛋白以及高敏肌钙蛋白Ⅰ的检测水平和诊断效能，评估床旁快速检测肌钙蛋白Ⅰ和心脏型脂肪酸结合蛋白在ACS 中的优势及应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年7 月～2018 年2 月就诊于柳州市人民医院的急性冠状动脉综合征患者94例为实验组，男性60 例，女性34 例；年龄51～93岁，平均年龄（66.10±16.20）岁。纳入标准：参照中华医学会心血管病学分会诊断治疗指南[1，2]确诊为急性冠状动脉综合征；病史、动态心电图、生化检测、影像学检查等临床资料完整。排除标准：存在肾功能不全、慢性阻塞性肺部疾病及其他各种结缔组织疾病；合并感染、外伤、恶性肿瘤。根据临床诊断将94例ACS 患者分为AMI 组34 例、非AMI 组60 例，按发病时间把AMI 组和非AMI 组分别分为0～4 h 组和4～12 h 组。AMI 组男性22 例，年龄51～90 岁，平均年龄（62.55±15.33）岁，女性12 例，年龄66～93岁，平均年龄（76.83±8.16）岁；非AMI 组中男性31例，年龄52～88 岁，平均年龄（73.05±9.87）岁，女性29 例，年龄51～92 岁，平均年龄（68.47±12.04）岁。并选取同期健康体检者40 例作为对照组，另选取我院同期体检中心健康体检者40 例为对照组，对照组成员身体健康，无心血管病史。经医院伦理委员会批准，并告知患者及（或）家属知情同意。

1.2 方法 患者就诊后即刻采集3 ml 肘静脉血，置EDTA 抗凝真空采血管中混匀，取全血立即检测cTnI、H-FABP，分离血清后检测hs-cTnI；床旁快检cTnⅠ/H-FABP 试剂为深圳海格德生物科技有限公司生产的肌钙蛋白Ⅰ/心脏型脂肪酸结合蛋白（cTnⅠ/H-FABP）二合一测定试剂盒（胶体金法），快检仪器为配套的免疫层析分析仪，hs-cTnⅠ使用美国雅培诊断公司生产的Abott i2000 SR 全自动化学发光仪和配套试剂，所有结果小于检测下限则计为下限值，大于检测上线则计为上限值，所有操作均按照仪器和试剂盒的规范操作规程完成，所有仪器和试剂均已完成室内质控且质控正常。

1.3 观察指标 hs-cTnⅠ、床旁快检cTnⅠ及HFABP 的检测水平，以临床诊断为标准，通过分析受试者工作特征（ROC）曲线得到hs-cTnⅠ、床旁快检cTnⅠ及H-FABP 的截断值，并计算相应的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，以及ROC 曲线下面积（AUC），根据AUC 进行诊断效能比较。

1.4 统计学分析 数据使用Eecel 2007 和SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以中位数及[M（Q25，Q75）] 表示，连续变量组间差异的显著性检验用Mann-WhitneyU非参数检验，计数资料采用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组检测结果比较AMI 组各发病时段hs-cTnⅠ、床旁快检cTnⅠ、H-FABP 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；非AMI 组各发病时段hs-cTnⅠ水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），发病4～12 h 时段床旁快检cTnⅠ和H-FABP 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 各组检测结果比较[M（Q25，Q75）]

2.2 不同心肌标志物在诊断非AMI 组中的效能比较非AMI 组中，hs-cTnⅠ对ACS 有诊断价值（P＜0.05），cTnⅠ、H-FABP 和cTnⅠ/H-FABP 联合检测无诊断价值（P＞0.05），见表2、图1。

图1 非AMI 组中不同心肌标志物的ROC 曲线

表2 不同心肌标志物在诊断非AMI 组中的效能比较（%）

2.3 不同心肌标志物在诊断AMI 组中的效能比较AMI 组中，s-cTnⅠ、cTnⅠ、H-FABP、cTnⅠ/H-FABP均有诊断价值（P＜0.05），见表3、图2。

图2 AMI 组中不同心肌标志物的ROC 曲线

表3 不同心肌标志物在诊断AMI 组中的效能比较（%）

3 讨论

近年来，随着社会经济快速发展、人们生活工作压力增大及生活习惯改变等，我国冠心病发病率不断升高[3]，急性冠脉综合征是其中之一，而ACS 分为急性ST 段抬高型心肌梗死和非ST 段抬高性冠状动脉综合征，并且根据心脏肌钙蛋白测定结果又把NSTE-ACS 分为非ST 段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛，在临床表现上则分为急性心肌梗死、心肌梗死和不稳定型心绞痛，其中以AMI 为最为危险。研究表明[4]，AMI 患者从冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死时间约为6 h，早期诊断和治疗AMI 可明显改善患者预后，有效降低病死率。目前，心肌损伤标志物众多，有研究表明[5，6]，高敏肌钙蛋白（hscTn）比传统心肌标志物-肌钙蛋白（cTnⅠ）具有更高的敏感性和特异性，在ACS 以及AMI 诊断和疗效观察、预后判断上具有更巨大的临床价值。当心肌受损时，胞浆中游离的cTnⅠ快速释放入血，血液中cTnⅠ于3～5 h 开始升高，随着肌原纤维不断崩解破坏，结合状态的cTnⅠ持续释放，血液cTnⅠ水平于12～24 h 达高峰，5～10 d 后降至正常。Hs-cTnⅠ和cTnⅠ是同一物质，hs-cTnⅠ只是因为检测技术提升后，可以检测到的更加细微量的cTnⅠ，由于精准度的提升，hs-cTnⅠ可以测量到更加早期和更加细微的心肌受损情况，灵敏度和特异度有了巨大的提高。心脏型脂肪酸结合蛋白则是目前较新发现的心肌标志物[7]，H-FABP 主要存在于心脏和脑组织中，研究表明[8，9]，心肌细胞和颅脑组织受损时，H-FABP 水平可明显增高。研究发现[10]，H-FABP 在急性心肌梗死后1～3 h 开始升高，6～8 h 达高峰，24～30 h 血浆浓度恢复至正常水平。Hs-cTnⅠ、cTnⅠ和H-FABP 均为效能较好的心肌标志物，尤其以hs-cTnⅠ特别突出，但由于其受限于检测仪器，只能在实验室内检测，其中涉及采样、送检、样本处理和仪器检测等众多步骤，最优流程下也需要23～30 min 得到结果，而cTnⅠ和H-FABP 可采用免疫层析分析技术，可在临床床旁直接采样检测，15 min 即可得到结果，具有hs-cTnⅠ不可比拟的时效性。本研究的目的，是为了评估床旁快检cTnⅠ和H-FABP 对于ACS 和AMI 的诊断效能是否与hs-cTnⅠ的诊断效能一致。本研究中，考虑到H-FABP 在心梗3 h 后增高，cTnⅠ在心梗后3～5 h 开始升高[5]，并且ACS 患者在门急诊时间皆为发病后0～4 h 左右，为了更好的观察cTnⅠ和H-FABP 对于ACS 的诊断效能，逐对实验组分为发病0～4 h 和4～2 h 进行分析。本研究中对所有患者（实验组及对照组）的各指标检测水平的研究显示，在AMI 患者中，hs-cTnⅠ和cTnⅠ、HFABP 的检测水平高于对照组，尤其以hs-cTnⅠ最为明显，提示三种标志物在AMI 患者中均有增高，hs-cTnⅠ的增高程度更胜于cTnⅠ和H-FABP，同时，非AMI 患者中，hs-cTnⅠ水平比对照增高，但cTnⅠ和H-FABP 的检测水平在发病早期（0～4 h）对比对照组人群未见明显增加，在发病4～12 h 时段的水平升高，分析其原因，考虑为ACS 早期的心肌损伤程度较低，cTnⅠ和H-FABP 释放入血量较为微量，而床旁检测cTnⅠ和H-FABP 采用的免疫层析技术灵敏度偏低，无法检测更加细微的水平，无法比拟hs-cTnⅠ的灵敏度，造成床旁检测cTnⅠ和HFABP 在ACS 患者发病早期检测水平与对照组人群差异不明显。

同时，本研究分别统计三种标志物在AMI 组及ACS 组中的AUC 和截断值，以及相应的灵敏度、特异度和阴、阳性预测值等参数。研究显示，在非AMI组中，hs-cTnⅠ的AUC 和灵敏度优于cTnⅠ、HFABP 单项检测和联合检测，cTnⅠ、H-FABP 单项检测和联合检测的灵敏度均较低，仅为30.00%、11.67%、30.00%，提示无法有效检出ACS 患者，而三种标志物的阳性预测值分析结果提示，H-FABP 单项检测的阳性预测值为77.80%，提示H-FABP 单项检测阳性结果中仅有77.80%的几率为ACS 患者，特别指出，在研究中观察到1 例不稳定型心绞痛并发脑梗患者，可见H-FABP 明显增高而hs-cTnⅠ结果正常，故在使用H-FABP 时应考虑颅脑损伤造成H-FABP 增高的影响[11-14]；在特异度方面，三种标志物效能接近，均能达到90%以上，提示均能有效的检出正常人群，但cTnⅠ和H-FABP 单项检测以及联检时，阴性预测值仅为42.90%、41.80%和42.20%，提示阴性结果中真正阴性的患者仅为42.90%、41.80%和42.20%，cTnⅠ和H-FABP 单项检测以及联检阴性并不能排除ACS。并且，在AMI组中，以三种标志物ROC 计算截断值对AMI 患者的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值等参数进行分析，三种标志物对诊断AMI 的效能均优异，AUC 均大于0.9，除外cTnⅠ和H-FABP 单项检测灵敏度为88.20%，其余参数均能大于90%，所得结果与牛全洲等[15]研究结论一致，但cTnⅠ和H-FABP联检比单项检测不能显著提升诊断AMI 效能。

综上所述，床旁快速检测cTnⅠ和H-FABP 均为AMI 诊断效能优异的心肌标志物，具有巨大的临床价值，可用于协助急诊科等临床科室用于床旁快速诊断AMI，但对于早期ACS 的诊断，床旁快检cTnⅠ/H-FABP 的诊断效能无法达到hs-cTnⅠ对早期ACS 的诊断效能，不建议床旁快检cTnⅠ/HFABP 用于协助诊断ACS 疾病。