集束化护理联合口腔冲刷对ICU患者呼吸机相关性肺炎发生率的影响

兰福旭

［焦作煤业（集团）中央医院 重症医学科，河南 焦作454000］

大部分重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）患者需要长期使用呼吸机，容易受到病原微生物感染，引发呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）［1］。口咽部病原微生物感染是形成VAP的重要原因，目前临床通常采取口腔冲刷、清洁呼吸道等措施预防VAP，但效果往往不甚理想［2］。集束化护理是一套科学严谨的护理流程与管理制度，对预防VAP发生、降低死亡率具有显著作用［3］。鉴于此，本研究旨在探讨集束化护理联合口腔冲刷对ICU患者VAP发生率的影响，以期为临床提供更多参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年6月至2019年12月我院收治的100例ICU患者作为对照组，另选取2020年1月至2020年6月我院收治的100例ICU患者作为观察组。对照组中，男57例，女43例；年龄42～75岁，平均年龄（58.84±6.15）岁；疾病类型：心肾等多器官功能衰竭28例，脑血管疾病37例，呼吸道疾病35例。观察组中，男54例，女46例；年龄41～73岁，平均年龄（58.62±6.22）岁；疾病类型：心肾等多器官功能衰竭31例，脑血管疾病30例，呼吸道疾病39例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准通过。

1.2 入选标准纳入标准：①经CT、胸部X片检查，无肺结核等严重疾病；②机械通气时间≥48 h；③患者和家属均自愿签订同意书。排除标准：①合并慢性牙周炎等其他口腔病症；②存在严重病毒感染病；③对振动排痰有禁忌证。

1.3 方法对照组采用口腔冲刷护理。由护理人员确认气管导管的气囊有无充气及其气囊压力大小，在原有压力之上添加10 cm H2O；将患者病床升高30°，其头部往左或右任意偏侧。护理人员使用气管导管清除患者呼吸道及口腔分泌物，清除完毕后将输液器与复方氯己定含漱液（江苏晨牌邦德药业有限公司，规格：200 m L）连接起来，并置高60 cm，对患者口腔进行冲刷（牙齿、舌面、颊部、硬腭），每个牙齿可冲刷5 s，同时应用止血钳夹着棉球对上述部位进行擦洗；采用负压吸引器从口角最低处吸出冲洗液，直至冲洗液澄清则可停止冲刷，确认气管插管距门齿刻度及气囊压力，更换牙垫，导管复位固定，2次／d。观察组在对照组基础上采用集束化护理，具体措施如下：①ICU病房护理：严格按照制度管理，限制探视；进入室内要换鞋、戴帽子与口罩；病房定时通风，保持室内空气清新，室温24℃～26℃，湿度50%～60%；用含氯消毒液擦拭地面、墙壁、床栏等；患者频繁使用的诊疗物品（听诊器、体温表等）要做到专人专用，一用一消毒。②无菌护理：医师及护理人员在接触患者前后均要严格采用八步洗手法及时洗手，每次洗手时间＞15 s。③体位护理：将患者床头抬高30°～45°；帮助患者翻身，变换体位，每2 h变换1次。④排痰护理：拍打患者胸部促排痰，或用密闭式吸痰管吸净痰液，每次吸痰时间＜15 s，次数＜3次，次数间隔3～5 s；吸痰时，需密切注意患者生命体征，当其出现呼吸或心率较快时，应立即停止。⑤人工气道护理：a.维持气道温湿化：正确评估痰液黏稠度，每日湿化液标准为0.45%氯化钠250～500 m L，近端气道温度调节至37℃，气体湿度调节至60%～70%；b.适度气囊压力：保持人工气道气囊压力在20～30 mm Hg范围，每8 h检查一次，保持气囊上负压吸引压力在100～150 mm Hg；c.使用密闭式吸痰装置：应用可吸取式4号气管内导管吸净声门下分泌物。⑥呼吸机管路护理：及时倒掉管道中冷凝液，集水瓶置于管路最低位置；管道、湿化罐使用后需经7 d消毒灭菌才能重复使用，湿化液需经24 h消毒灭菌才能重复使用，空气过滤器需每月消毒灭菌后才能使用。⑦拔管撤机评估：护理人员对ICU患者给予拔管撤机评估，如病情好转，应及早撤机。

1.4 评价指标①比较两组患者VAP发生率。VAP诊断标准参考《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》［4］。②记录两组患者的人工气道留置时间及ICU治救治时间。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件处理数据。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP发生率观察组发生VAP 6例，发生率为6%（6／100）；对照组发生VAP 20例，发生率为20%（20／100）；观察组的VAP发生率明显低于对照组（χ2＝8.665，P＝0.003）。

2.2 人工气道留置时间及ICU救治时间观察组的人工气道留置时间、ICU救治时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组的人工气道留置时间及ICU救治时间比较（±s，d）

表1 两组的人工气道留置时间及ICU救治时间比较（±s，d）

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3 讨论

VAP是机械通气过程中最常见且最严重的并发症之一，主要临床表现为咳嗽痰多、胸痛、胸闷、呼吸困难，容易造成ICU患者脱机困难，延长住院时间，增加致死率，需强化护理干预。集束化护理可保证一系列干预措施共同实施，且比单独执行更能提升疗效及护理过程的可靠性［5］。本研究结果显示，护理后观察组VAP发生率低于对照组，人工气道留置时间及ICU救治时间短于对照组，表明集束化护理联合口腔冲刷可有效降低ICU患者VAP发生率，缩短其人工气道留置时间及ICU救治时间。分析原因在于：ICU患者因长期依靠呼吸机、服用抗生素，免疫功能较弱，导致微生物大量繁殖，破坏口腔菌群平衡，极易损伤口腔黏膜，引发VAP。口腔冲刷是利用较高冲洗压力提高对牙面的摩擦能力，可有效清除口腔分泌物及坏死组织，使口腔保持干净清爽，规避口腔黏膜出现损伤，增加黏膜防御能力，减少VAP发生［6］。集束化护理从病房环境、患者护理、医护人员管理、设备消毒等方面规范管理，使患者及医护人员处于医疗环境条件下，预防并发症，减少VAP的发生［7］。对ICU病房环境进行护理可降低病菌含量，避免交叉感染；医疗人员进行无菌护理可预防自身感染，避免患者被动感染；体位护理可帮助患者维持身体平衡，避免冷凝液流至患者气道，还可减少胃内容物反流的发生；人工气道护理可保证气道温湿化，使患者痰液得到稀释，便于咳出或吸出，利用排痰装置排痰可促使患者呼吸通换气顺畅，排痰操作时动作柔和可减少对气道黏膜的刺激；在机械通气过程中，呼吸机环路最易滋生细菌，管道内的冷凝液污染性较高，及时倒掉冷凝液，将集水杯置于环路最低处可减少细菌滋生；管道、湿化罐、湿化液、空气过滤器等设备的消毒灭菌可降低感染几率；拔管撤机评估护理利于缩短患者的机械通气时间，避免VAP的发生。

综上所述，集束化护理联合口腔冲刷可有效降低ICU患者的VAP发生率，缩短其人工气道留置时间及ICU救治时间，利于其康复，值得临床推广应用。