凝血功能指标联合围术期彩超下暴风雪征对剖宫产术孕妇VTE 的预测效能

冯莉（周口永善医院妇产科，河南 周口 466000）

静脉血栓栓塞（VTE）是孕产妇死亡的主要原因之一，也是造成血栓后综合征等非致命性并发症的重要原因［1］。 大约50%的孕产妇VTE 事件发生在妊娠期间，且缺乏有力证据以证明孕产妇处于高风险状态［2］。 彩色多普勒超声因无创、操作简便、安全，被用于诊断孕产妇VTE 的发生，但其在VTE 发生前或发生早期诊断时仍有一定难度。 研究表明［3］，彩超下暴风雪征可提示血栓前状态，存在一定的研究价值。剖宫产术中组织损伤会增强血小板凝聚， 升高纤维蛋白原（FIB）水平，使血液处于高凝状态，促进VTE发生［4］。本文通过探究凝血功能指标联合围术期彩超下暴风雪征对剖宫产术孕妇VTE 的预测效能，旨在为评估孕产妇VTE 发生风险以预防血栓形成作出指导。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2016 年 12 月～2019 年 12 月于本院行剖宫产术分娩并接受下肢血管彩超检查的孕产妇 100 例，年龄 24～37（29.14±7.55）岁；分娩时孕周 38～41（39.20±0.18）周。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）足月妊娠；（2）均为行剖宫产术孕产妇；（3）生产前后7d 内进行下肢血管彩色多普勒超声检查和凝血功能指标检查；（4）产后对存在的VTE 通过CT 静脉成像确诊。排除标准：（1）研究前已发生栓塞；（2）异常妊娠者；（3）严重凝血功能障碍者；（4）近14d 内接受抗凝药物治疗者。

1.3 方法

1.3.1 所有孕产妇于超声科使用彩色多普勒超声仪器（美国GE 公司，型号Vivid 9）进行下肢血管彩超检查，将探头定位在腹股沟股总静脉，并沿静脉走行进行检查， 观察到静脉管腔内可见强云雾状回声悬浮或者絮状回声缓流，即为“暴风雪”征。 若产后孕产妇出现下肢肿痛、皮肤泛红以及晕厥、呼吸困难等症状，进行CT 静脉成像以明确是否存在VTE。

1.3.2 采用全自动血凝仪检测凝血功能指标包括FIB，D-二聚体（D-Dimer，D-D），血浆凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ。

1.4 临床观察指标 （1）观察剖宫产孕产妇围术期彩超下暴风雪征检查结果，根据结果分为伴发VTE 组和未伴发VTE 组；（2）比较两组孕产妇凝血功能指标FIB、D-D、PT、APTT 以及凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ；（3）记录30d 内孕产妇出现VTE 的情况，分析凝血功能指标联合围术期彩超下暴风雪征对剖宫产术孕妇VTE 的预测效能。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计学软件进行处理。计量资料采用表示，行t 检验；计数资料采用例（百分率）表示，行 χ2检验。 P﹤0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期彩超下暴风雪征检查结果分析 100 例孕产妇中，围术期彩超下暴风雪征诊断为VTE 有19例，其特征为产前第5d，可见患者腘静脉腔下肢出现血流淤滞，产生云雾状回声影，产后第6d 时，再次检查时在小腿出现VTE。

2.2 伴发VTE 组和未伴发VTE 组孕产妇凝血功能指标比较 伴发VTE 组孕产妇FIB、D-D 以及凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ高于未伴发 VTE 组，PT、APTT 低于未伴发 VTE 组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。见附表。

附表 伴发VTE 组和未伴发VTE 组孕产妇凝血功能指标比较()

附表 伴发VTE 组和未伴发VTE 组孕产妇凝血功能指标比较()

n FIB（g/L） D-D（μg/L） PT（s） APTT（s） 凝血因子Ⅱ（%） 凝血因子Ⅶ（%） 凝血因子Ⅷ（%） 凝血因子Ⅹ（%）伴发VTE 组未伴发VTE 组19 81 t P 4.39±1.12 3.74±1.05 2.398 0.018 268.73±40.24 179.36±29.61 11.015﹤0.001 9.70±1.35 11.03±1.47 3.602﹤0.001 24.16±1.99 28.51±2.23 7.800﹤0.001 105.47±15.60 96.18±13.84 2.570 0.012 110.82±17.43 101.35±16.19 2.262 0.026 114.58±15.01 106.27±14.56 2.226 0.028 115.94±16.18 108.02±14.92 2.050 0.043

2.3 凝血功能指标联合围术期彩超下暴风雪征对剖宫产术孕妇VTE 的预测效能 30d 内对孕产妇进行随访发现，100 例孕产妇实际出现VTE 共有24 例，其中暴风雪征诊断18 例，另6 例表现为FIB、D-D 水平以及凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ活性升高，PT、APTT缩短。

3 讨论

据报道，孕妇发生VTE 的风险是非孕妇的4～5倍［5］。导致VTE 发生的主要生理、解剖和行为变化在妊娠不同阶段是不同的，妊娠前三个月，妊娠会导致高凝状态，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ和纤维蛋白合成增加，蛋白质S 生成减少，系统性纤溶活性受到抑制，从而导致VTE 发生，随着胎龄增加，子宫对下腔静脉和骨盆静脉的物理压迫会降低静脉流速，并增加下肢静脉淤滞，这在妊娠晚期VTE 的发病机理中至关重要［6］。 接受剖宫产的孕妇发生 VTE 的风险是正常阴道分娩妇女的四倍，这可能与接受剖宫产的孕妇凝血功能被更大程度激活有关；剖宫产术中麻醉使得肌肉松弛、子宫增大压迫静脉以及术后卧床，将会进一步导致血流瘀滞，影响孕产妇血液回流；剖宫产术后FIB 水平明显升高，术中创伤出血导致其凝血机制改变，白细胞移向血管壁，血小板移向血管内膜，从而使得血液处于高凝状态［7］。

彩色多普勒超声因无创、可重复性强、安全可靠等优点，已成为诊断孕产妇下肢静脉病变的首选方法。研究［8］表明，彩超下暴风雪征对妊娠产妇血栓前状态以及VTE 的发生具有一定的预测效能。 本研究中，伴发VTE 组孕产妇FIB、D-D 以及凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ高于未伴发VTE 组，PT、APTT 低于未伴发 VTE组（P﹤0.05），表明伴发 VTE 的孕产妇凝血功能指标出现明显异常，孕产妇发生VTE 的可能性越大，其凝血功能指标水平越紊乱。此外，30d 随访发现，100 例孕产妇有24 例出现VTE，其中暴风雪征诊断18 例，另6 例表现为凝血功能指标异常，表明凝血功能指标联合围术期彩超下暴风雪征可在一定程度上预测剖宫产术孕妇发生VTE，联合监测凝血功能指标可提高对VTE 的预测效能。张文娟等［9］研究指出，彩超出现暴风雪征联合血清凝血状态对孕妇产后VTE 有较高预测价值，本研究结果与之相符。

综上所述，凝血功能指标联合围术期彩超下暴风雪征对剖宫产术孕妇VTE 具有一定的预测效能，为剖宫产术孕妇产后早期诊断VTE 提供了全新的思路，值得进一步研究。