脑氧监测目标导向管理对老年胸腔镜食管癌根治术病人术后谵妄的影响

程磊 ，蒋宇 ，郑立东

作者单位：1 蚌埠医学院研究生院，安徽 蚌埠 233030；2 六安市人民医院麻醉科，安徽 六安 237005

术后谵妄是一种急性脑功能障碍的状态，表现为精神状态的波动，它是 65岁及以上病人最常见的临床并发症。好发于手术后 1～3 d，对周围环境变化的反应能力减弱，记忆能力、定向能力、判断能力减退，执行力下降。术后谵妄是引起高龄病人术后跌伤，抑郁和自残的重要危险因素，还能够增加术后肺部感染、褥疮以及静脉血栓的发生率，术后或出院后 6 个月和 12 个月内的病死率会明显增加。同时此类病人可伴长期的认知功能障碍，严重影响病人的术后康复及生存质量。韩文宝等研究冠脉搭桥术病人手术期间以局部脑氧饱和度（rScO）监测为导向进行脑氧供需平衡管理，显示其在预防神经系统不良事件的发生具有优势。有回顾性研究显示 rScO的变化是预测术后谵妄的一个重要指标，并且 rScO变化大于基础值 15.59% 时术后谵妄的风险增加。本研究旨在观察以脑氧饱和度监测目标导向的麻醉管理对老年胸腔镜下食管癌根治术病人术后谵妄的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2019年 1月至 2020年 1月在六安市人民医院接受择期全麻联合椎旁神经阻滞下行胸腔镜下食管癌根治术的老年病人 78例。纳入标准：年龄范围为 65～80岁，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅱ或Ⅲ级，单肺通气时间＞60 min，语言交流顺利，无明显听力和视觉障碍。排除标准：术前存在认知障碍，抑郁症，精神疾病，重要脏器功能衰竭病人以及简易智力状态量表（MMSE）低于 27 分；6月内患有或曾有脑出血、中风、脑卒中病史；头部皮肤损伤，不能放置脑氧电极者（监测部位感染、破损）；不能配合研究；纳入前 3 个月参与了其他临床试验。采用随机数字表法分为对照组和观察组，各39例。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，病人或其近亲属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

两组病人均采用全麻联合椎旁神经阻滞麻醉，术前均常规禁饮 4 h、禁食 8 h，不使用术 前 药 。 入手术室后常规监测脉搏氧饱和度（SpO）、心电监护、麻醉深度、平均动脉压（MAP），静脉滴注乳酸钠林格注射液。泵注盐酸右美托咪啶，输注速度为 0.6 μg·kg·h，10 min 后将输注速度调整为 0.2 μg·kg·h直至手术结束前 30 min，局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管术，监测有创动脉压。采用 FORE-SIGHT 近红外光仪（型号：CAS Medical Systems，Branford CT 公司，美国）监测 rScO。用酒精棉球消毒病人的前额皮肤，将脑氧饱和度的探头贴附于两侧眉弓上方，监测 5 min 后将对照组脑氧饱和度探头移除并记录下脑氧饱和度数据。超声引导下行术侧胸椎旁神经阻滞，在 T5 棘突下缘旁开2.5～3.0 cm 处为穿刺点 ，给予 0.375% 罗哌卡因 20 mL。麻醉诱导：静脉推注舒芬太尼 0.5 μg∕ kg、依托咪酯 0.2 mg∕ kg、苯磺酸顺式阿曲库铵 0.2 mg∕ kg，待麻醉深度达 50 及下颌松弛时插入双腔支气管插管（男 37Fr；女，35Fr），接麻醉机行机械通气，纤维支气管镜下双腔管位置定位 ，吸入气中的氧浓度分数（FiO）60%，氧流量 2 L∕min，潮气量 8～10 mL∕kg，呼吸比 2∶1，呼吸频率 12～15 次∕分，维持呼气末二氧化碳（PCO）35～ 45 mmHg，SpO＞98%。单 肺通气 时采用肺保护通气策略：小潮气量 6～8 mL∕kg、PEEP：5～8 mmHO、3～5 次∕小时间断手法复张肺（压力＜30 mmHO），在入室清醒不吸氧（T1）、诱导后侧卧位双肺通气 10 min（T2）、侧卧位单肺通气 30 min（T3）和拔管后 1 min（T4）时间点监测血气。麻醉维持：两组术中维持麻醉深度值 40～60，对照组由麻醉医师根据常规监测指标对丙泊酚、瑞芬太尼及苯磺酸顺式阿曲库铵输注速率进行调整并通过补液及使用心血管活性药物维持血流动力学平稳；观察组术中麻醉药物的调节要严格参照 rScO监测值，维持 rScO＞65% 或较侧卧位双肺基础值下降不超过 20%。如果术中出现低于此标准，可有以下干预措施：（1）纤支镜定位确定双腔管位置 ；（2）增大吸入氧浓度，吸痰、调整呼吸参数，降低气道峰压（Ppeak）值，适当使用支气管扩张剂；（3）血压均维持在基线波动 20%以内，根据心率使用去氧肾上腺素或者麻黄碱；（4）适当追加丙泊酚加深麻醉深度，但麻醉深度不低于40；（5）血气监测，维持内环境稳定。两组术中均使用医用保温毯使体温不低于 36 ℃。预计手术结束前 30 min 停用肌松药，手术结束停止输注丙泊酚和瑞芬太尼。术毕送麻醉恢复室（PACU），不给予任何催醒药物 ，达到拔管指征时拔出气管导管 ，待Steward 苏醒评分达 6 分时送回病房。术毕均给予经静脉病人自控镇痛（PCIA），镇痛泵药物配伍：舒芬 太 尼 2.5 μg∕kg＋ 盐酸甲氧氯普胺20 mg 稀释至100 mL，负荷剂量 2 mL，背景剂量 2 mL∕h，病人自控镇痛（PCA）剂量 3 mL，锁定时间 25 min。

1.3 观察指标

（1）记录术中相关麻醉药物的使用量；（2）T1、T2、T3 和 T4 的心率、MAP、麻醉深度、动脉血二氧化碳分压（PaCO）、乳酸。记录麻醉时间、PACU 停留时间以及住院时间和术后并发症等；（3）术后 3 d 内每天由专门的随访人员采用中文修订版谵 妄诊断量表（CAM-CR）统 计 术 后 谵 妄 的 发 生 情况，记录镇痛泵按压次数。

2 结果

2.1 两组病人一般情况比较

2例病人因术中脑氧饱和度下降幅度太大无法纠正而剔除，考虑是因为缺氧性肺血管收缩代偿能力太低以及肺组织氧合功能差导致的。最终纳入 76例，观察组 37例，对照39例。两组病人麻醉均顺利完成，两组病人一般情况差异无统计学意义（

P

＞0.05），见表1。

表1 两组老年胸腔镜食管癌根治术病人一般情况比较

2.2 术中麻醉药物及心血管药物使用情况的比较

与对照组相比，观察组在丙泊酚和瑞芬太尼的使用量差异无统计学意义（

P

＞0.05）；但麻黄碱、去氧肾上腺素的使用次数增多（

P

＜0.05）。见表2。

表2 老年胸腔镜食管癌根治术术中麻醉药物及心血管活性药物使用情况的比较

2.3 两组病人术中和术后情况相关指标的比较

两组病人在单肺通气时间、输液量、出血量、镇痛泵按压次数差异无统计学意义（

P

＞0.05）；对照组术后谵妄高于观察组（

P

＜0.05）；对照组术后肺部并发症发生高于观察组（

P

＜0.05）；与观察组相比，对照组在PACU 停留时间 、住院时间明显延长（

P

＜0.05）。见表3。

2.4 两组病人不同时间点相关检验指标比较

观察组在 T3、T4 时刻 MAP 比对照组高（

P

＜0.05），观察组在 T3、T4 时刻乳酸比对照组低（

P

＜0.05），两组各时间点在心率、麻醉深度、PaCO指标上差异无统计学意义（

P

＞0.05）。见表4。

表4 两组老年胸腔镜食管癌根治术病人不同时间点心率、麻醉深度、PaCO2、MAP、乳酸的比较

3 讨论

老年胸腔镜手术由于其特殊的单肺通气方式，干扰了正常的呼吸生理机制，从而术中脑部缺血∕缺氧较普通手术更高。Li 等研究了单肺通气 rScO影响的因素，发现单肺通气期间，在缺氧性肺血管收缩代偿性保护的同时，仍不能完全避免肺内分流的发生，出现局部低 rScO。国内外大量的回顾性研究认为低 rScO与术后谵妄的发生关系紧密，预防和及时处理低 rScO显得尤为迫切，以 rScO监测目标导向的麻醉管理措施是我们努力的方向。

术后谵妄诱发因素包括手术因素（手术类型和手 术 时 间 长 短 等）、麻醉因素（麻醉期间血压的调控、脑组织缺血∕缺氧及其持续时间、不同麻醉药物的应用以及麻醉的深度等）、术后疼痛等，都会增加术后谵妄的发生。rScO监测数值一定程度也可反映病人的脑功能情况，rScO监测是一种实时监测脑氧供需平衡的无创方法，可了解双侧额叶的血流灌注。有研究发现当单肺通气期间 rSCO低于 65%或较侧卧位双肺基础值下降超过 20%，提示认知功能开始受损害。与 反映大脑氧代谢的颈静脉球氧饱和度有很大相关性，它的值反映大脑氧供与氧耗之间的平衡，其中氧供取决于脑灌注压、血红蛋白浓度以及动脉血氧分压 ，氧耗取决于麻醉深度。麻醉过深会造成神经毒性，导致神经元及胶质细胞损伤，影响术后认知功能，两组实验麻醉深度值差异无统计学意义，避免了麻醉深度带来的干扰。观察组比对照组 MAP 高，反映了老年病人因为血管内膜损害、神经内分泌因素导致血压∕脑灌注曲线右移、血管舒缩功能下降以及自主调节能力差，可能在临床工作中看似正常范围的血压已经无法满足老年病人的脑灌注，这时 rScO监测就显示了它的优势，有研究显示在老年髋关节置换术中血压维持基线上 10% 能够改善脑氧供需平衡，加速病人康复。脑是高代谢器官，当脑组织缺氧就会转向无氧酵解产生乳酸，乳酸是反映微循环灌注指标之一，乳酸的升高会增加术后病死率，本研究观察组比对照组乳酸低，提示 rScO监测指导下的麻醉管理不仅使血流动力学更加稳定，而且保证了组织氧供需平衡，很好地解决了单肺通气 期间的氧债问题。有研究显示单肺通气期间的气道峰压可能与脑氧饱和度降低有一定相关性，气道峰压对静脉回流的影响可能导致脑血流灌注、心输出量的减少，从而进一步使脑氧供需失衡，导致 rScO下降。本研究观察组在 rScO降低到警戒值时给予积极纠正：（1）通过检查定位双腔管位置、吸痰以及支气管扩张药物来降低气道压，增加吸入氧浓度，纠正低血压。（2）当步骤一在 1 min 内效果不佳，酌量追加丙泊酚加深麻醉但麻醉深度不低于 40。本研究通过连续监测 rScO为目标导向的麻醉管理措施纠正低 rScO值，降低了术后 3 d 内术后谵妄的发生率。

表3 两组老年胸腔镜食管癌根治术病人术中和术后情况相关指标的比较

综上所述，rScO监测目标导向的麻醉管理有助于降低术后谵妄发生率，减少肺部并发症，缩短住院时间，提高病人满意度，符合快速外科康复理念。