运用桂枝治疗风湿病的体会

李淑芬 邓晓光

【摘 要】 桂枝虽是治疗外感表证之要药，但是治疗风湿病也能取得很好的疗效，已成为风湿病临床上不可或缺的温经散寒通络之药。桂枝根据不同配伍，可起到不同的治疗作用：如桂枝配芍药，缓急止痛;桂枝配附子，温阳镇痛;桂枝配白术，散寒除湿;桂枝配知母，和阴化湿;桂枝配石膏，清热通络。临床上桂枝配附子、羌活、白术治疗寒痹;配石膏、知母、忍冬藤、赤芍治疗热痹;配黄芪、白芍治疗血痹;配细辛、当归、通草治疗寒滞脉络的肢冷疼痛等。

【关键词】 风湿病（痹病）;桂枝;中医药疗法;配伍

桂枝味辛、甘，性温，归肺、脾、心、膀胱经。具有解肌发汗，温阳止痛，化气行水之功效，多用于外感风寒之证。然而就其温经通脉的功用而言，桂枝又是治疗痹病的要药。桂枝治疗风湿病由来已久，早在《神农本草经》中就载有桂枝“主上气咳逆……利关节”，《珍珠囊》言桂枝“去伤风头痛，……去皮肤风湿”，《本经疏证》言桂枝有“能利关节，温经通脉”的功效。笔者在临床实践中善用桂枝经方治疗风湿病，疗效显著，现总结如下。

1 桂枝配芍药，缓急止痛

桂枝汤是汉·张仲景《伤寒论》的经典名方，方中最主要的两味药是桂枝和白芍。桂枝汤本为太阳中风证而设，但后世医家也多用其治疗风湿痹病[1]。临床上笔者用桂枝汤治疗感受风寒湿邪所致的上肢关节疼痛，临证多加威灵仙、羌活、姜黄、桑枝等，取效较佳。

【病案1】患者，女，35岁，2018年5月20日

就诊。以发热伴头身疼痛半个月为主诉。患者淋雨后受寒，夜间发热、恶寒，体温达38.9 ℃，头身疼痛，咳嗽、胸痛，鼻塞流清涕。次日在当地诊所就诊，予以口服复方氨酚烷胺片、阿莫西林胶囊等2 d，汗出热渐退，头身疼痛减轻，咳嗽、流涕好转。3 d后因气温骤变，出现上肢及双肩关节酸胀疼痛，双手近端指间关节肿胀、疼痛，屈伸不利，怕风怕冷，遇寒疼痛加重，热水袋外敷稍缓，在当地诊所又口服西药感冒药1周，效不明显，遂来诊。症见双手近端指间关节肿胀、疼痛，双肩关节酸困疼痛，恶寒怕冷，无发热，头痛汗出，二便调，舌淡，苔薄白，脉弦缓。类风湿因子（RF）48.31 IU·mL-1，红细胞沉降率（ESR）52 mm·h-1，C反应蛋白

33 mg·L-1。西医诊断：感冒，类风湿关节炎早期。中医诊断：风寒湿痹。方药以桂枝汤加味，处方：桂枝15 g、白芍15 g、羌活12 g、姜黄12 g、威灵仙12 g、白术15 g、桑枝15 g、川芎6 g、生姜3片、大枣3枚、炙甘草5 g。5剂，水煎服，每日1剂。服5剂后关节疼痛大减，汗出减少。去姜黄、川芎，再服3剂疼痛若失。予以中成药寒痹停片服用，巩固疗效，定期复诊。

按语：本证为外感风寒湿所致，诊所医生以复方氨酚烷胺片强发其汗，然汗出热退而病邪特别是湿邪未尽除，正如《金匮要略》所说的风气去而湿气在，湿邪流注关节，痹阻经络，不通而痛，故用桂枝汤温经散寒，加白术祛湿，再加威灵仙、羌活、姜黄、川芎祛风湿、通经活络而获效。

2 桂枝配附子，温阳镇痛

桂枝温经散寒，附子温阳止痛。桂枝加附子汤也可用于治疗风湿病[2]。《伤寒论》曰：“太阳病，发汗后，逐漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”这里所说的四肢微急，难以屈伸，实际上是寒湿痹阻、阳气亏虚之痹病。

【病案2】患者，男，50岁，2016年12月10日

就诊。以下肢关节反复肿痛半年为主诉。患者半年前无明显诱因出现膝、踝关节肿痛，反复发作，局部怕冷，遇寒加重，得温减轻，在当地中医院多次住院治疗，有所好转。近日因夜间受凉而诱发，双膝關节及小腿后部疼痛较甚，夜不能寐。实验室检查正常。予口服塞来昔布等非甾体抗炎药及针灸治疗，疼痛稍缓解，5 d后小腿疼痛再次加重，且局部红肿灼热。考虑小腿深部脓肿，穿刺未抽出脓液。西医诊断：风湿寒性关节痛，小腿脓肿。中医诊断：下肢痹（寒热错杂）。仿效刘渡舟根据六经辨证用桂枝加附子汤治腓肠肌溃疡久不愈合的病例，用桂枝加附子汤治疗，处方：桂枝9 g、白芍9 g、甘草9 g、生姜9 g、大枣12枚、制附子9 g。7剂，水煎服，每日1剂。患者服首剂之后当天晚上即酣然入睡，疗效甚捷。7剂之后肿痛基本消失。

按语：本例患者下肢关节受凉疼痛，得温减轻，当属寒证;但小腿局部肿痛灼热，当属阴寒内盛，驱阳于外而表现为热证，故呈现寒热错杂之象，实为寒凝痹阻。所以方用桂枝、附子温经散寒，桂枝、白芍调和营卫，甘草、生姜、大枣扶助正气以祛邪外出，故疗效明显。可见，辨证之准确，用药之精当，何等重要！

3 桂枝配白术，散寒祛湿

《伤寒论》曰：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”甘草附子汤虽仅4味中药，但组方严谨，药尽其用，如兵之贵精。桂枝配白术，温散经络之湿;合附子，兼走表里，振奋表里之阳以祛风化湿;加甘草，缓急止痛。四药合用，治风湿两胜，表里阳虚之

痹病。

【病案3】患者，女，36岁，2016年10月13日

就诊。以产后四肢关节疼痛4个月为主诉。患者因产后未满月即汗出入浴，感受风寒湿之邪，此后常发四肢关节疼痛，阴雨天加重，天气晴好后稍缓解。在当地诊所多次诊治，口服中药百余剂，效不明显。诊时症见四肢关节疼痛，不红稍肿，畏寒，得温则减，神疲乏力，汗出短气，语声低怯，口淡乏味，便溏，小便自利，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉细无力。西医诊断：产后风湿症。中医诊断：产后痹（气血亏虚，外邪侵袭）。方药予甘草附子汤，处方：桂枝12 g、白术12 g、茯苓15 g、泽泻10 g、制附子（先煎）10 g、羌活15 g、木瓜15 g、炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2016年10月20日二诊，患者诉痛减其半，效不更方，原方再进7剂，疼痛已基本消失。

2016年11月1日三诊，适逢雨天，患者疼痛未作，后以桂枝汤合四物汤加减善后。

按语：妇女以气血为本，产后气血亏虚，外邪易侵。本例患者产后汗出入浴，风寒湿之邪侵袭，痹阻肢体关节，方用桂枝、附子温阳散寒，白术、茯苓、泽泻、木瓜祛湿通络，羌活祛风除湿，甘草缓急止痛，兼调和诸药，故风寒湿邪祛，症状缓解;再以桂枝汤合四物汤固本善后，防邪再犯，以巩固疗效。

4 桂枝配知母，和阴化湿

桂枝为温经通脉的温药，而知母性寒，是清热泻火、滋阴润燥之品，寒温同用，相得益彰。如桂枝芍药知母汤在临床上治疗风湿病多有报道[3-5]。《金匮要略》桂枝芍药知母汤主治“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”之证。此为风湿之邪痹阻经络，化热伤阴所致，故桂枝芍药知母汤一方面用桂枝、白术、麻黄通阳祛风散湿，另一方面用知母、白芍清热滋阴，使风湿得去，邪热得清，阴液得复。

【病案4】患者，女，49岁，2012年4月28日

就诊。以四肢多关节肿痛20余年为主诉。症见形体消瘦，步履艰难，双手近端指间关节肿大变形，按之痛剧，屈伸不利，晨僵达3 h，双膝关节肿大呈梭形，疼痛难忍，生活不能自理，局部红肿灼热，遇寒及冷水后疼痛立剧，口渴饮水不多，舌质偏红，苔薄黄而干，脉细数。查ESR 87 mm·h-1，RF阳性;双膝关节正侧位片示骨端肥大，间隙变窄，骨质疏松。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：顽痹（风湿郁热，阴津受伤）。方药予桂枝芍药知母汤加减，处方：桂枝15 g、白芍15 g、知母50 g、白术10 g、北沙参15 g、鸡血藤15 g、伸筋藤15 g、枸杞子15 g、肿节风15 g、防风10 g、制川乌（先煎）9 g、炙甘草6 g。15剂，水煎服，每日1剂。

2012年5月15日二诊，患者诉关节疼痛有所减轻，晨僵时间缩短，守方加杜仲（下转第56页）

（上接第33页）15 g、巴戟天15 g、续断10 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2012年5月22日三诊，患者诉关节疼痛明显缓解，晨僵缩短至10分钟，可自行缓慢上厕所，守方继服30余剂。3个月后随访，生活能够自理。

按语：从桂枝芍药知母汤证中可以看出，其病先有“肢节疼痛”，继而“身体尪羸”，可知病非成于旦夕，必由来已久，故服用此方须看得准，守得住，不可数剂只见微效就改弦更张。对某些慢性难治之症，不可急功近利，宜缓缓图功，服药病不加重即是有效。验之临床，确是经验之谈。

5 桂枝配石膏，清热通络

桂枝与白虎汤合用，即白虎加桂枝汤，出自《金匮要略·疟病脉证并治》篇，其方主治“其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕”之温疟，临床用治风湿热之痹病，亦常获良效。

【病案5】患者，女，11岁，2017年11月8日

就诊。以右膝关节红肿3个月为主诉。症见右膝关节肿痛，局部热感，右膝关节明显大于左膝，手不可近，发热恶寒，体温38.2 ℃，口渴喜冷饮，口黏不爽，胸脘热闷，四肢酸楚，舌质红，苔白腻，脉弦滑而数。实验室检查：白细胞计数9.9×109·L-1，

中性粒细胞百分比87%，ESR 74 mm·h-1。西医

诊断：膝关节滑膜炎。中医诊断：膝痹（湿热痹阻）。方用白虎加桂枝汤加减，处方：生石膏30 g、知母20 g、桂枝12 g、白术15 g、丹参20 g、僵蚕10 g、路路通15 g、木瓜15 g、独活10 g、炙甘草5 g。

3剂，水煎服，每日1剂。口服2剂后疼痛即明显减轻，服完3剂红肿消退，再服2剂红肿热痛均趋于缓解。其后改用竹叶石膏汤加味清其余热，少用桂枝通其关节，半个月后出院。

按语：白虎加桂枝汤本是张仲景为温疟兼表寒而设，本案用白虎汤清其郁热，用桂枝、白术祛散痹阻经络之寒湿，寒温并施，标本同治，从而使热散湿除，经脉通畅，病自可愈。

6 结 语

综上所述，桂枝虽为解肌发表之品，但随其配伍不同，功用亦有差异，特别是在治疗风湿病方面，可起到不同的作用。如桂枝配白芍，缓急止痛;桂枝配附子，温阳镇痛;桂枝配白术，散寒除湿;桂枝配知母，和阴化湿;桂枝配石膏，清热通络。临床上桂枝配附子、羌活、白术治疗寒痹;配石膏、知母、忍冬藤、赤芍治疗热痹;配黄芪、白芍治疗血痹;配细辛、当归、通草治疗寒滞脉络的肢冷疼痛等。该药有横通肢节的特性，能引诸药横行至肩、臂、手指，故又为上肢痹病的引经药[6]。只要辨证准确，合理配伍，灵活运用，在风湿病的治疗中，确能获得良好的疗效。

参考文献

[1] 王文炎，马志毅.桂枝汤类方治疗类风湿关节炎的理论探讨[J].风湿病与关节炎，2020，9（2）：55-58.

[2] 刘俊瑶，王玲.桂枝附子汤合当归芍药散加减联合常规西药治疗寒湿痹阻证类风湿关节炎27例临床观察[J].风湿病与关节炎，2020，9（1）：14-16，30.

[3] 王芳，郑福增.从营卫不和探讨桂枝芍药知母汤治疗类风湿关节炎[J].风湿病与关节炎，2020，9（6）：54-56.

[4] 黃青青，赵钟文.桂枝芍药知母汤治疗急性痛风的研究进展[J].风湿病与关节炎，2017，6（9）：68-70，80.

[5] 周定华，周正球，吴炅，等.桂枝芍药知母汤加减联合常规西药治疗寒热错杂型银屑病关节炎28例临床观察[J].风湿病与关节炎，2019，8（4）：16-19.

[6] 娄高峰，娄玉钤.娄多峰论治痹病精华[M].天津：天津科技翻译出版公司，1994：298.

收稿日期：2020-12-25;修回日期：2021-01-23