点按手法治疗膝关节前交叉韧带损伤本体感觉减退44例

张磊 晏无霜 熊鹿静 周鑫△ 喻林 唐小高

膝关节前交叉韧带(ACL)损伤是临床上常见病，多发于年轻人群，常引起本体感觉减退，进而对膝关节的稳定性和功能造成影响。随着运动人群的增多，ACL损伤的发病率逐年增加[1]。目前大多数ACL损伤患者一般采用手术治疗，但因为不能恢复正常的神经支配，部分患者会出现术后功能不佳的现象[2-3]。点按手法作为传统治疗方法，已证实对骨伤和软组织有一定的临床疗效[4]。因此，2018年6月至2019年5月，笔者采用点按方法治疗膝关节ACL损伤本体感觉减退患者44例，取得一定的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取西南医科大学附属中医医院骨伤科行保守治疗的膝关节ACL Ⅰ度损伤患者44例，其中男22例，女22例；年龄18～48岁，平均年龄(30.0±5.5)岁；病程2个月～4 a，平均(1.8±0.5)a。

1.2 诊断标准

中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[5]制定的前十字韧带损伤诊断标准：1)有过伸暴力或强力外展外旋小腿病史；2)膝部肿痛；3)关节内积血；4)前抽屉试验阳性。

西医诊断参照：1)前交叉韧带Ⅰ度损伤：Rollimeter检查示胫骨位移1～5 mm，韧带连续性好且轮廓完整无切迹，损伤区域<50%为膝关节ACL Ⅰ度损伤[6]。2)本体感觉减退：角度再生试验角度偏差>30°[7]。

1.3 纳入标准

1)符合上述诊断标准；2)年龄18～70岁；3)自愿作为受试对象并签署知情同意书；4)能够与研究者良好交流并遵照要求配合完成研究；5)自愿选择保守治疗。

1.4 排除标准

1)双侧前交叉韧带损伤；2)合并后交叉韧带损伤或骨折；3)严重心血管疾病、精神障碍或不能配合治疗；4)既往膝关节手术史；5)膝关节肿物、感染、骨关节炎等病变。

2 方法

2.1 治疗方法

取伏兔、梁丘、犊鼻、足三里、血海、三阴交(均为患侧)，患者取仰卧位，暴露膝关节，医者手握空拳，拇指伸直，以拇指端着力于上述穴位，腕关节屈曲约40°～60°，前臂和拇指发力进行持续点按(见图1)。点按时用力要由轻到重，力量要渗透、持久，使患者自觉局部酸胀、热麻感为宜；每个穴位点按1 min，可反复点按2～3遍。每周治疗7次，每次点按治疗时间大约20 min，共治疗4周。

图1 患者，男，56岁，右侧膝关节ACL损伤本体感觉减退，采用点按手法治疗

2.2 主要观察指标

在治疗前及治疗后3、6、12个月采用神经电生理检查以评估患者膝关节的本体感觉。

2.2.1神经电生理学检查 体感诱发电位(Somatosensory Evoked Potential，SEPs)：嘱患者保持头部和四肢固定后粘贴电极，记录电极点粘贴于Cz′点(头顶正中后2 cm，下肢皮层感觉区)，参考电极粘贴于FPz点(额极正中后2 cm)，地线接于小腿。用双极电刺激胫后神经体表对应处，给予3 Hz、50 μV、持续0.5 ms的矩形脉冲直流电刺激，叠加200次，用诱发电位仪记录P40的潜伏期及波幅。

运动神经传导速度(Motor Nerve Conduction Velocity，MCV)：将刺激电极置于腘窝处，记录电极置于腘绳肌肌腹，参考电极置于远离记录电极2 cm处，地线置于刺激电极和记录电极之间。在腘窝处用双极表面电极刺激，给予2 Hz、30 μV、持续0.2 ms的矩形脉冲直流电刺激，用诱发电位仪记录MCV的潜伏期及波幅。

2.2.2本体感觉评定 用膝关节被动角度再生试验进行本体感觉评定。采用等速肌力测试系统，患者取坐位并佩戴眼罩、耳罩排除干扰，膝关节初始角度为30°，目标角度为60°，运动速度2°/s，当患者感受到达目标角度时按下开关，保持此位置5 s，重复测试3次，记录停止角度与目标角度间差值绝对值。

3 结果

3.1 神经电生理学检查结果

治疗前后患者健侧及患侧体感诱发电位检查结果比较见表1，治疗前后患者健侧及患侧运动神经传导速度测定结果比较见表2。患者治疗前后不同时间内健侧SEPs、MCV潜伏期和波幅差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3、6、12个月，患侧SEPs、MCV随时间增加而潜伏期逐渐下降，波幅逐渐上升，差异有统计学意义(P<0.05)，整个疗程中患侧与健侧的SEPs、MCV差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 治疗前后患者健侧及患侧体感诱发电位检查结果比较

表2 治疗前后患者健侧及患侧运动神经传导速度测定结果比较

3.2 本体感觉评定结果

治疗前后患者健侧及患侧膝关节被动角度再生试验结果比较见表3，患者治疗前后不同时间内健侧角度偏差差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3、6、12个月，患侧角度偏差随时间增加而逐渐下降，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 治疗前后患者健侧及患侧膝关节被动角度再生试验结果比较

4 讨论

前交叉韧带附着于胫骨前方和股骨后外壁，可防止胫骨相对于股骨的前移，屈膝时还可限制胫骨外旋，对于维持关节的稳定性起至关重要的作用[8]，ACL损伤在青少年及成年人中均有发生，常见于交通事故、意外摔伤、高处坠落等，主要以运动损伤为主[9]，并且ACL损伤的发病率逐年升高[10-11]，会给患者带来沉重的经济和社会负担[12-13]。经动物实验研究证实，膝关节ACL损伤后，韧带内的本体感受器随损伤时间延长而数量逐渐减少[14]，这些位于膝关节周围的肌肉、韧带、半月板、关节软骨和皮肤的本体感受器产生传入信号，整合成膝关节本体感觉，经过中枢处理后传出调节信号，控制膝关节位置觉和运动觉[15]。刺激ACL上的本体感受器，可通过ACL-腘绳肌反射弧引起腘绳肌收缩，起到维持膝关节稳定性、防止胫骨过度前倾的作用[16]。ACL损伤后韧带内的本体感受器作用逐渐减弱，导致本体感觉减退，引起半月板、软骨损伤及肌肉萎缩，增加膝骨关节炎的患病率，影响关节活动性[3]。本研究结果也证实，膝关节ACL损伤后，患侧较健侧SEPs、MCV潜伏期延长、波幅下降，即ACL损伤后，位置觉和运动觉等传入信息受阻，使传出调节信号出现异常，从而出现膝关节不稳等症状。目前对于膝关节ACL损伤后本体感觉减退的治疗方案，均是以减轻膝关节疼痛和不稳定性，促进膝关节功能的恢复为主要目的，对于前交叉韧带Ⅰ度损伤，一般采取保守治疗。李彬等[17]采用关节镜下前内侧入路制作股骨隧道解剖重建前交叉韧带，对ACL损伤后本体感觉减退的恢复取得了良好的疗效，但该手术不能恢复患者患侧的本体感觉，且上述疗法操作难度大且成本较高，临床上推广具有一定的难度。

“膝为筋之府”“宗筋主束骨而利关节”，膝关节前交叉韧带损伤属于中医“筋伤”范畴。《正体类要·序》记载：肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。可见本病与气血损伤密切相关，风寒湿邪壅滞经络或外力损伤经络，导致气滞血瘀，出现疼痛、肿胀等症状；气血运行长期不畅，筋脉失于濡养，则会出现肌肉萎缩、功能障碍等症状[18]。点按手法广泛应用于临床各症，尤其是骨伤科和软组织损伤方面，可能是因为点按手法以点为刺激，刺激量更大，更具针对性[4]。章恒等[19]证实手法治疗对于畅通瘀闭的经脉，恢复气血运行有明显作用。治疗膝关节ACL损伤，一般选择点按膝关节处的阴谷(足少阴肾经)、曲泉(足厥阴肝经)等穴位，这是因为根据中医理论“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”，故可以通过增强肝、肾功能，刺激和协调经气运行，来维持或增强膝关节功能的稳定[20]。

本研究点按主要采用局部取穴法。选取犊鼻以通利关节、宣痹止痛；血海养血活血，旨在“治风先治血，血行风自灭”；梁丘为足阳明胃经郄穴，郄穴多主痛症，故点按梁丘以止痛；足三里益气养血、强筋健骨，是治疗下肢痿痹的要穴；伏兔主治下肢痿痹，三阴交是足太阴、少阴、厥阴经交会穴，可调肝补肾，上述穴位分别属于足阳明胃经和足太阴脾经，两经互为表里，生成并输布气血、调节气机升降。因此，对腿部经络进行点按手法治疗，可达到调畅气机、疏通经脉、“通则不痛”之功效。本研究结果表明经点按手法治疗3、6、12个月后患侧SEPs、MCV潜伏期逐渐下降，波幅逐渐上升，差异有统计学意义(P<0.05)，证实通过点按膝关节及其附近穴位来治疗膝关节ACL损伤本体感觉减退具有一定的疗效。

总之，相对于传统有创治疗和药物治疗，通过点按膝关节及其附近穴位来治疗膝关节ACL损伤本体感觉减退，具有作用温和、效果持久、治疗风险低、可复制性高等优势，并且治疗方式简单无创，患者接受度高，值得临床推广应用。由于本研究纳入病例较少，观察周期较短，存在一定的局限性，长期疗效还需进一步进行大样本、长周期随访试验验证。