手法整复结合软硬夹板续增固定治疗儿童肱骨髁上骨折112例

马莉 张金东△ 张家雯 马春芳

儿童肱骨髁上骨折是儿童骨折中最常见的一种骨折，约占儿童所有骨折的15%，占肘部骨折 60%～70%，多发生于 3～12 岁[1]。根据受伤机制可分为伸直型(尺偏型、桡偏型)、屈曲型(较少)和粉碎性(T 型和Y型)，其中95%为伸直型，临床广泛采用Gartland 分型 (Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型)[2]。2015 年以来，笔者应用手法整复结合软硬夹板续增外固定的非手术疗法，治疗Gartland Ⅱ、Ⅲ型伸直型儿童肱骨髁上骨折 112 例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

本组112例患者为2015年1月至2020年8月以来本院骨伤科就诊的患者，年龄1岁5个月～3岁，平均年龄(5.0±2.3)岁，伤后就诊时间为1 h～5 d，平均1.6 d。影像学显示为伸直型 Gartland Ⅱ、Ⅲ型，均为新鲜闭合性，无前臂筋膜室综合征，无血管、神经合并损伤的肱骨髁上骨折，见表1。

表1 临床数据详细资料(例)

2 方法

2.1 复位固定方法

2.1.1手法复位 以最常见伸直尺偏型为例，患儿取仰卧位，一名助手握住伤肢的上臂，另一名助手握住伤肢前臂腕部使掌心向上，并顺势拔伸牵引约 3～5 min，先矫正重叠移位。医者一只手握住近折端，另一只手握住远折端，把远折端旋后，近折端旋前，在矫正旋前畸形的同时，两手相对挤压，将骨折近折端向内推，远折端向外端，即可矫正尺偏移位。侧方移位矫正后，医者用一手掌托住肘后方的远折端及鹰嘴，并向前推顶上提；另一手掌小鱼际置于近折端的前方，用力向下按压，注意下压和上提同时用力，协调一致；同时让握住前臂的助手在持续牵引并缓缓屈曲肘关节 3～4次，即可闻及骨折复位的骨擦音，屈曲肘关节成 90°。复位顺序：重叠移位、旋转移位、侧方移位、前后移位，要求医者动作连贯，一气呵成。

2.1.2软硬夹板续增固定 复位成功后，外用本院特制活血化瘀软膏(批准文号为宁药制字Z 20110001，5 g/瓶，主要成分为当归、乳香、没药等，功效舒筋活血，消瘀退肿止痛)，厚敷料覆盖，按骨折移位的方向准确放置软纸压垫 (材质为柔软卫生用纸)3～4块，厚度 1～2 cm，依据肿胀情况合理确定。尤其注意远折端内侧放置的 B1 号压垫(见图1-B1)长约 6～7 cm，通常置于骨折远折端、内髁突及鹰嘴，可有效防止肘內翻；近折端外侧放置 B2号压垫(见图1-B2)长约 4 cm；近折端前方放置 B3 号压垫(见图1-B3)长约5 cm；肘后远折端放置 B4 号梯形垫(见图1-B4)；前(A1)后(A2)超肘关节下3 cm放置 U 型软夹板(材质为定制厚度 0.12 cm 的三层 E 瓦楞纸板，见图1-A)，长约15～16 cm，宽约 12～13 cm，上下对应相扣，互相迭加，布绷带包扎5～6 圈，再用四块定制肱骨髁上超肘关节小夹板(见图1-C，材质为木质)最后做续增固定，具体材料见图1。固定后患肢呈旋前位深屈曲肘关节至 90°～110°[1]，8 字绷带最后做续增固定 3～4周，松紧适宜，严密观察。

图1 软硬夹板续增固定相关材料

2.2 复位后处理

患者于4 d、1周、2周、3周复查X线检查复位情况，同时外敷本院制剂活血化瘀软膏，根据骨折稳定情况3～7 d更换1次。骨折复位后即可功能锻炼，早、中期限制外展内旋活动，防止肘內翻[1]；1～2周指导患儿做握拳伸指和屈伸腕关节活动；3～4周行耸肩等活动。拆除夹板固定后，配合中药熏洗治疗，积极主动行肘关节屈伸活动，进行功能锻炼。

2.3 疗效评价方法

复位固定后于第4天复查X线片，之后每周复查，监测3周均显示对位对线良好。3～4周后骨折临床愈合，拆除外固定，配合中药熏洗。积极指导患儿功能锻炼4周后，与健侧进行疼痛、畸形、并发症、功能活动等对照，3个月后测量Baumann角和提携角。疗效评价方法参照Flynn疗效评价标准[3]及 Mayo 功能评价表[4]对肘关节功能进行评价。优：肘关节伸屈活动及携带角均正常，为 10°～15°。良：肘关节活动度丧失 6°～10°，携带角丧失 6°～10°。可：肘关节活动度丧失 11～15°，携带角丧失 11°～15°。差：肘关节活动度丧失>15°，携带角>15°，肘內翻畸形。

3 结果

本组112例患者均在4～6周达到临床愈合；所有患者均获随访，随访时间3～12个月，中位数8个月；参照Flynn疗效评价标准及Mayo功能评价表对肘关节功能进行评价，3个月后测量Baumann角和提携角，平均值分别为72.7°±5.6°和10.3°±4.5°；优良率可达 98.2%，具体见表 2。112 例均无术后骨折再移位及畸形愈合病例，无明显的内外松弛情况，稳定性良好；无疼痛，屈伸活动恢复良好；日常生活均能自理。典型病例影像资料见图2-图4。

图2 典型病例1相关图片(患者1，男，4 岁，因“摔伤致右肘关节肿痛伴活动受限 2 h ”入院，查体未见神经、血管合并损伤)

图3 典型病例2相关图片(患者2，男，6 岁半，因“摔伤致左肘关节肿痛伴活动受限 4 h ”入院，查体未见神经、血管合并损伤)

图4 典型病例3相关图片(患者3，女，5 岁，因“摔伤致右肘关节肿痛伴活动受限 3 h ”入院，查体未见神经、血管合并损伤)

表2 112例肘关节功能性评价结果(例)

4 讨论

肱骨髁上骨折是指肱骨内、外髁上方 2～3 cm 处的骨折，为儿童常见的损伤之一，目前治疗方法主要有手法复位外固定、尺骨鹰嘴骨牵引、闭合复位经皮克氏针内固定及切开复位内固定等。在治疗方式的选择上，要尽量避免缺血性痉挛和肘內翻，从远期效果上看要有良好的肘关节功能恢复，避免医源性的神经及血管损伤[5]。很多研究者认为，切开复位因骨膜剥离，骨折端更加不稳定，切口遗留瘢痕，住院时间延长[6]；而且切开感染风险增加，术后患者肿胀加重，术中术后隐性失血较多，随着生长发育瘢痕增大影响美观，瘢痕挛缩及关节囊粘连严重影响肘关节功能[7]。因此传统的骨折手法复位加小夹板固定或石膏外固定仍是目前治疗儿童肱骨髁上骨折最常用的方法，但部分患儿在治疗过程中骨折出现再移位，尤其是 Gartland Ⅱ、Ⅲ型不稳定性骨折，由于骨折的暴力来自于肱骨髁前方，骨折时髁被推向后方，内侧骨皮质受压，产生一定的塌陷，前侧骨膜完整，骨折远端向尺侧移位，即使解剖复位，因内侧骨皮质挤压缺损也会向内倾斜，复位后远端容易向尺侧移位，常因断端稳定性差而导致复位丢失。继而晚期易并发肘内翻，而预防肘內翻发生的关键在于原始移位是否矫正及能否维持复位的稳定，故复位后如何能维持骨折端的牢固性和稳定性至关重要[8-9]。若治疗不当，易发生血管神经损伤、骨筋膜室综合征及肘内翻畸形等并发症，影响儿童骨骼的健康发育。

本院在该类骨折的治疗中，手法整复达到对线、 对位复位，完全纠正旋转移位，结合X线片操作，使骨折对位达到解剖对位；手法整复后通过软硬夹板结合的整体性和紧密结合性的双重作用，能够对骨折端形成持续的压力作用，再加上压垫的对向挤压产生的加强作用，从而形成了有效强化的杠杆作用；同时压垫对骨折端形成的效应力，可以防止功能锻炼时骨折端移位[10]，故而增加了骨折对位后稳定性。此固定方法对局部有效，固定力较强，塑形容易，不易产生压迫，可以持续维持肘屈直角位作用[11]，且该法弹性强，能够适应日常生活中体位变化及功能锻炼时张力和应力的改变，是一种符合生物力学特性的固定方法。此外，本院在手法整复结合软硬夹板续增固定的基础上应用本院研制的特色中药活血化瘀软膏外敷。中医认为骨折导致局部组织损伤，经脉受损，血行瘀阻不畅，临床辅以特色中药制剂外敷，可以有效缓解疼痛，加速消肿，避免发生并发症，有宜于骨折的愈合和关节功能的恢复。拆除夹板固定后加以中药熏蒸将热与药力相结合，直接作用于骨折部位，具有舒筋通络、活血散瘀、消肿止痛等功效，可有效改善局部血运，保证气血顺畅流通，消除疼痛，促进骨折愈合，缩短恢复期[12]。在按时复诊时，及时掌握夹板松紧度及愈合情况，进行动态调整，并科学指导早期锻炼，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，循序渐进，促进功能恢复。严禁暴力被动活动，以免导致再次损伤，加重骨化、引起骨化性肌炎和关节僵硬[13]。

笔者采用本法治疗的经验如下：1)复位前要做好充分准备，牵引时间与力量要适宜，做到心中有数，有的放矢，因势利导，一次准确复位，避免反复多次整复，加重软组织损伤。根据伤肢肿胀情况，提前选择好所用固定用具。拔伸牵引力量适度，避免将远折端过度推向肘前方，骨膜广泛剥离，从而导致骨折端容易移位。手法整复过程中做到动作轻柔，避免骨折端的血管、神经的损伤。如果神经损伤未能在 3～6 个月恢复，可考虑手术松解。2)积极防止肘内翻发生：手法复位时应遵循 “宁桡勿尺” 原则，尽量解剖复位，必须彻底纠正骨折远端的尺偏、尺坎、尺倾和内旋移位，允许轻微的“矫枉过正”[1]；伸直尺偏性型骨折闭合复位后，肢体应固定于有利骨折稳定位置，固定在前臂充分旋前和锐角屈肘位[14]，可使肱绕肌紧张，迫使肱骨干内旋，使两端对准在同一轴线上，减少肘內翻[15-16]；如肘內翻超过 15°，肘部畸形明显，建议12～14 岁以上可考虑手术治疗，同时应严格掌握本治疗方法的适应证。3)复位成功后，外用本院特色制剂活血化瘀软膏，厚敷料覆盖，准确放置所需压垫，其厚度及长度合理；布绷带包扎，松紧要适宜，密切观察末梢血供情况并防止压疮形成。随肿胀消退，须及时调整外固定装置松紧度，防止松动滑脱，避免随肿胀消退而出现“空壳”现象，造成骨折再移位。

本研究结果可见，采用手法整复结合软硬夹板续增固定治疗儿童肱骨髁上骨折，优良率可达 98.2%，此法有效维持骨折端的稳定性，很大程度降低骨折再移位风险，与手术相比，其对骨折局部的损伤较小，避免了二次损伤，骨折愈合速度快，取材便捷，费用低。与单纯复位固定相比，增加了骨折的稳定性，不易错位，可早期进行功能锻炼。说明手法复位结合软硬夹板续增固定治疗儿童肱骨髁上骨折，是一种非常有效的、动静结合的非手术治疗方法，具有损伤小、避免手术的优势，简便验廉，骨折愈合快、效果好、后遗症少，值得临床推广应用。